quarta-feira, 27 de janeiro de 2016

Sal — o que nunca lhe contaram sobre ele




Em 2014, escrevi um dos textos mais lidos aqui no blog:

Sódio faz mal à saúde?

Nele, eu apresentei dados que mostram de forma bastante direta que, diferentemente do que ouvimos falar de profissionais e da mídia, o “excesso” de sódio não faz mal à saúde. Além disso, afirmei que, de acordo com a literatura científica, consumir dietas hipossódicas não leva à redução no risco de eventos cardiovasculares, de morte cardiovascular ou de mortalidade total.

Porém, mesmo após a leitura do post, muitas pessoas ainda perguntam:

“Mas e a quantidade de 12 g/dia de sal que o brasileiro, em média, consome? Esse tanto de sal não vai fazer mal?”.

É um questionamento válido. E, considerando sua frequência, me fez refletir sobre o fato de que as informações contidas no post anterior talvez não tenham sido apresentadas da forma mais clara possível.

Assim, o objetivo desse texto é reorganizar e atualizar as informações discutidas no post anterior, para que a mensagem a respeito da verdade sobre o sal seja mais claramente transmitida e, portanto, mais bem assimilada.

E como somos seres que dependem muito da visão, vamos usar imagens para melhor ilustrar o assunto.


Recomendações de sal e sódio

Relembrando, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o consumo de 5 g/dia de sal. E o Ministério da Saúde diz exatamente a mesma coisa*.
  

*A recomendação de sal de 5 g/dia era do Guia Alimentar Para a População Brasileira de 2008. A nova versão do Guia, de 2014, não determina mais uma quantidade específica para o consumo de sal. Porém, o valor de 5 g/dia ainda é considerado como a recomendação oficial e pode ser observado em materiais e documentos do Ministério da Saúde.
  

Vale lembrar também que o sódio equivale a 40% do peso do sal. Ou seja, 5 g (5000 mg) de sal é o mesmo que 2000 mg de sódio. Saber dessa distinção, e prestar atenção nesse detalhe, é importante para que não haja confusão com as informações a seguir.


Associação entre sal, doenças cardiovasculares e mortalidade

Como sempre gosto de frisar, a associação entre duas variáveis não significa que existe causa e efeito entre elas. Os estudos observacionais procuram apenas por associações, que depois podem ter sua relação de causalidade testada diretamente por ensaios clínicos.

Devido à sua virtual incapacidade em determinar causa e efeito, vamos falar primeiro dos estudos observacionais.

Abaixo, foram escolhidos apenas estudos que utilizaram o método de excreção urinária de sódio de 24 horas para determinar a ingestão de sal pelos participantes. Essa metodologia é considerada como padrão-ouro para essa finalidade, e é mais precisa do que estimar a quantidade ingerida de sal a partir de perguntas — por recordatório alimentar, diário alimentar ou questionário de frequência alimentar — sobre os alimentos consumidos pelos participantes dos estudos. No caso, o valor obtido pela excreção urinária de sódio de 24 horas é praticamente o mesmo (~90%) em relação  à quantidade ingerida desse nutriente durante o mesmo período.


Estudo 1. Há mais de 20 anos, resultados "intrigantes" já haviam sido observados. Após cerca de 4 anos de acompanhamento, com aproximadamente 3000 indivíduos, esse estudo de 1995 verificou que quanto menor era o consumo de sódio, maior era o risco de infarto:




Estudo 2. Menor número de pessoas, maior tempo de acompanhamento: 638 indivíduos monitorados por 10 anos. Mesmos resultados: relação inversamente proporcional entre ingestão de sódio e mortalidade. Em outras palavras, quanto menor o consumo de sal, maior a mortalidade:




Estudo 3. Em uma população de cerca de 30 mil pessoas, com uma média de acompanhamento de 4 anos e meio, foi verificado que o menor risco de morte ou eventos cardiovasculares estava associado à ingestão de 10 a 15 g/dia de sal:




Estudo 4. Durante um período mediano de 8 anos, mais de 3500 indivíduos foram acompanhados. Mais uma vez foi observado que o menor consumo de sal estava diretamente relacionado ao maior risco de eventos e mortalidade por doenças cardiovasculares na população:




Estudo 5. Esse é provavelmente o maior estudo original já publicado a avaliar a relação entre sódio e saúde cardiovascular: mais de 100 mil pessoas, de 17 países diferentes, foram acompanhadas por um tempo médio de aproximadamente 4 anos. Ao final desse período, foi observado que as pessoas com ingestão de sódio entre 3000 e 6000 mg/dia (7,5 e 15 g/dia de sal) apresentavam o menor risco de mortalidade ou eventos cardiovasculares. Valores acima, e especialmente abaixo, desses foram associados com maior risco desses desfechos.




Apesar de terem sido exemplificados apenas estudos que mediram a ingestão de sal pelo método da excreção de sódio de 24 horas, os trabalhos que estimaram o consumo de sal por meio de dados das dietas dos participantes chegam à mesma conclusão: existe uma relação inversa entre consumo de sal e risco cardiovascular. Alguns exemplos aqui, aqui e aqui.


Estudo bônus. Em 2013, foi verificado que os níveis sanguíneos de cloreto também parecem ter relação com a saúde. No caso, foi observado que, em 13 mil indivíduos hipertensos, acompanhados por 35 anos, quanto menor era a concentração sérica de cloreto, maior era o risco de mortalidade total e mortalidade cardiovascular. Para quem não se lembra, o sal que consumimos é formado por sódio (40%) e cloreto (60%).




Esses são alguns exemplos de como a associação entre o consumo de sal e o risco cardiovascular é bem diferente daquilo que nos contam. Considerando a última meta-análise que avaliou todos os estudos de coorte, incluindo os citados acima, é possível afirmar que, na verdade, a ingestão de 6 a 12 g/dia de sal, quando comparada às recomendações de ≤ 5 g/dia (OMS e Ministério da Saúde), está associada a um menor risco de mortalidade e doenças cardiovasculares.

Ainda, vale lembrar que aproximadamente 90% da população mundial consome entre 6 e 12 g/dia de sal — e a maior parte dos 10% restantes provavelmente são pessoas (erroneamente?!) orientadas a consumir dietas hipossódicas. Por esse motivo, dá para imaginar que, no que diz respeito ao sal, a população em geral está segura, não é mesmo?

Podíamos parar por aqui, já que esses resultados são bem consistentes e já foram replicados em diversos estudos — em pessoas com ou sem hipertensão, com ou sem diabetes —, como os apresentados acima. Porém, vamos adiante para saber o que os ensaios clínicos têm a dizer sobre a relação de causalidade entre redução no consumo de sal e desfechos de saúde.


Dietas hipossódicas trazem benefícios?

Para verificar isso, precisamos de apenas uma imagem. Esses resultados são da última meta-análise que reuniu todos os estudos que avaliaram o efeito de dietas com redução de sal sobre os desfechos eventos cardiovasculares, mortalidade cardiovascular e mortalidade total:




Os valores que devem ser observados são aqueles que se encontram na última coluna (Effect size), como, por exemplo, o primeiro deles: “0.96 [0.83, 1.10]”. Toda vez que o valor “1.00” estiver incluído no intervalo dos números (marcados em vermelho) que se encontram dentro dos colchetes, isso significa que não houve nem redução e nem aumento no risco do desfecho avaliado.

E, como podemos perceber, todos os intervalos contemplam o valor 1.00, o que quer dizer que a ingestão de dietas com reduzido teor de sal (hipossódicas) não reduz o risco dos desfechos mencionados acima, nem mesmo em indivíduos com hipertensão.

Nesse contexto, um estudo publicado em 2015 ajuda a explicar o porquê disso. Foi demonstrado que, apesar de a suplementação de sódio levar ao aumento da pressão arterial, a maior ingestão de sódio parece não exercer efeito algum sobre a função endotelial — que é basicamente a capacidade, das células endoteliais dos vasos sanguíneos, de relaxar ou contrair nos momentos certos. E isso é muito importante, uma vez que a função endotelial é um dos principais fatores envolvidos no desenvolvimento de complicações cardiovasculares.


Considerações finais

A ideia de que a redução no consumo de sal vai resultar em benefícios à saúde, principalmente a cardiovascular, se baseia simplesmente no efeito que o sódio pode exercer sobre a pressão arterial. A menor ingestão de sal leva à redução na pressão? Sim, principalmente em pessoas com hipertensão. 

Porém, engana-se quem acredita que a melhora desse parâmetro clínico necessariamente se traduz em benefícios nos marcadores de saúde mais importantes, como mortalidade ou eventos cardiovasculares. E, como vimos acima, mesmo que aconteça redução na pressão arterial, até o momento não foi demonstrado que a menor ingestão de sal é capaz de realmente conferir benefícios em qualquer desfecho de saúde.

Existem muitas coisas com as quais podemos nos preocupar em nossa alimentação, mas o sal não é uma delas. Principalmente se você se alimenta com comida de verdade.


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25 comentários:

  1. Parabéns pelo artigo. Por gentileza, qual seria a quantidade permitida de sal visando a saúde renal? Muito grato. Sucesso!

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    1. Obrigado!

      Por incrível que pareça, esse assunto é muito menos estudado do que provavelmente deveria. Infelizmente não temos boas evidências de ensaios clínicos, mas os estudos observacionais sugerem que quantidades acima de 12 g/dia de sal estão associadas à piora da função renal.

      Em indivíduos que já possuem problemas nos rins, é possível que uma ingestão menor seja necessária, talvez por volta de 5 ou 6 g/dia (talvez um pouco mais, talvez um pouco menos). É difícil dizer, porque também não temos boas evidências para esses pacientes. Os estudos que avaliaram quantidades inferiores a esses valores mostraram, até o momento, resultados contraditórios e muito pouco conclusivos.

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24510182

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  2. Interessante a abordagem, mas o sal propagandeado(marinho ou grosso dá no mesmo em função do seu maior grau de minerais?)Agora pergunto, pq os médicos quererem nos fazem crer que o sal, e outras coisas seriam as responsáveis por isso e aquilo ou como já li, é a má formação mesmo que resulta em mau diagnóstico? Aliás falando nisso, médicos dão pitaco sobre nutrição, exercícios físicos, psicologia etc. A (questão do ato médico) rsrsrsrs

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    1. Olá, Míron.

      Em breve vou publicar um texto sobre os demais tipos de sal.

      Não vejo problema nos médicos opinarem sobre assuntos que não são exatamente suas áreas, desde que tenham uma verdadeira segurança para falar sobre esses assuntos (o que muitas vezes não acontece). E que baseiem suas opiniões em evidências científicas (o que normalmente também não acontece).

      O grande problema que vejo é que boa parte dos profissionais quer ser "bom" no que faz ou "melhor" que os demais profissionais de saúde. Porém, poucos se preocupam em simplesmente mostrar a "verdade".

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    2. João, mais um grande post que vai para a minha artilharia...rs
      Para o próximo post, você poderia descrever mais a relação do sal (sóio, cloretos) sobre a saúde dos rins, acredito ser um tópico muito importante.
      Miron, quanto a quantidade e minerais de um ou outro sal, acho que quanto mais natural o alimento, incluindo o sal, melhor! Porém, creio que o mais importante é a DENSIDADE NUTRICIONAL: supondo que você consuma 10g de sal no dia, qual a diferença de nutrientes entre um ou outro tipo de sal? E a diferença de nutrientes compensa o valor $ investido? Muitas vezes pagamos uma fortuna por um nutriente que terá tantos ZEROS na frente que é possível "evaporar na panela".

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    3. Olá, Marcos.

      Não sei quando exatamente vou falar sobre esse tema de sódio e rins, mas a sugestão tá anotada. E em relação aos tipos de sal, não só compartilho da sua opinião como falarei exatamente sobre isso no próximo post!

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  3. Bom dia João
    Quanto ao cloreto e ao sódio não há com o que se preocupar, mas e quanto aos aditivos que contem no sal?
    Por exemplo, a marca que eu costumo consumir, possui a seguinte lista de ingredientes:
    Sal Refinado Extra, Iodato de Potássio.
    Antiumectantes:Ferrocianeto de Sódio e Dióxido de Silício.
    Será que é seguro o consumo destes antiumectantes com frequência?
    O fato de ser refinado também pode apresentar algum risco a saúde?
    Obs.:Só utilizo sal na preparação de "comida de verdade"

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    1. Olá, Ulisses!

      Falarei com mais detalhes sobre esses aditivos no próximo texto. Mas, pra não passar em branco, te digo que a minha opinião é que eles não seriam problemáticos. Depois do próximo post você pode concordar, ou não, comigo!

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    2. Boa noite João
      Bom saber, vou aguardar seu próximo post.
      Mas, por curiosidade, entrei no site do fabricante do sal para ver se tinha alguma informação a respeito destes aditivos e encontrei uma opção de sal líquido com os seguintes ingredientes: Água mineral, sal refinado extra e iodato de potássio.
      E na descrição do produto, fizeram questão de escrever "sem aditivos".
      Talvez deva ser uma boa escolha a versão líquida.
      Obrigado pela atenção e, como sempre, o post foi excelente!

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    3. http://www.salcisne.com.br/cisne-liquido.php?id=cisne-liquido

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    4. Muito bom saber disso, porque mesmo que não possamos afirmar que os aditivos venham a realmente causar prejuízos, nunca podermos excluir 100% a possibilidade de alguém apresentar algum tipo de problema.

      Por outro lado, o "sem aditivos" poderia ser simplesmente pelo marketing também. Mas, nesse caso, talvez seja melhor prevenir do que remediar.

      Obrigado pelo dica!

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    5. Um grande médico,Fernando Hoisel dizia que tem três assassinos brancos, o sal, o açúcar e a farinha refinada.

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    6. Esclarecendo, sal refinado, açúcar refinado e a farinha branca.

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  4. quanto ao sódio, parece que ficou claro. Uma outra preocupação é com o potassio. A recomendação de 4700 mg/dia é correta ? Procurando na tabela de alimentos (TACO) vejo que a maioria dos vegetais (verduras e legumes ) está na faixa de 200 a 400 mg/100g. As carnes também estão nesta faixa. Então, se a media do que comermos tiver por ex 300 mg/100g , deveríamos ingerir mais de 1,5 Kg de comida por dia só para alcançar os níveis de potássio? Com alimentos na faixa de 200 mg/100g deveríamos ingerir 2,3 Kg de alimentos/dia. Outro problema é o magnésio, esse então, só suplementando para alcançar os valores em torno de 400 mg/dia.
    O que você pode me dizer sobre isso, deveríamos nos empanturrar de tanta comida? Quem consegue fazer isso?

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    1. Olá, Nelson.

      Esse ponto sobre o potássio que você tocou é muito, muito pertinente. Faz tempo que tenho pretendido escrever sobre o assunto, mas ainda não foi possível...

      A recomendação de 4700 mg/dia não só parece ser estranhamente elevada, mas também não possui o devido embasamento científico. Esse valor de 4700 mg é baseado EXCLUSIVAMENTE (não gosto de usar maiúsculas pra escrever, mas nesse caso é inevitável) em estudos que buscavam avaliar como a SUPLEMENTAÇÃO de potássio poderia atenuar o efeito da ingestão de sódio sobre a pressão arterial.

      De fato, pelo menos no curto prazo, a maior ingestão de sódio leva a um aumento (modesto) na pressão arterial. Nesse caso, a suplementação de potássio é sim capaz de prevenir tal aumento. Tudo isso é muito bonito, mas irrelevante considerando que o leve aumento na pressão arterial pelo maior consumo de sódio normalmente não é algo que se mantém no longo prazo e, além disso, também não é um fator causal no desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

      Resumindo: é muito pouco provável que a ingestão de potássio necessária para a manutenção da saúde seja tão grande, principalmente porque o corpo regula muito bem as concentrações de sódio e potássio no organismo.

      Em relação ao magnésio, eu sinceramente não tenho um conhecimento tão aprofundado sobre o embasamento científico utilizado na determinação do valor de 400 mg/dia.

      Porém, atingir essa quantidade não é tão difícil assim. Os alimentos mais ricos nesse nutriente são as sementes e as oleaginosas: castanha de caju, nozes, amêndoas, macadâmia, chia, semente de abóbora, gergelim etc. Todas são boas ou excelentes fontes de magnésio. Alguns cereais, como a aveia, também são boas fontes.

      E, no caso desses alimentos, porções relativamente pequenas, como as que podem ser consumidas no dia a dia com certa tranquilidade, são suficientes para garantir esse aporte de magnésio.

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  5. Muito grato por estas respostas. Só pra comentar, às vezes penso que estas recomendações deveriam ser em termos de mg/kg de peso corporal. Talvez estes valores foram elaborados para pessoas "grandes" (1,8 - 1,9 m de altura e 80 a 90 Kg). Pois, imagino, que uma pessoa menor p ex com 1,6m e 60 Kg vá necessitar menos quantidade de todos os nutrientes ?

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    1. É bem possível que recomendações em g/kg, mg/kg ou mcg/kg seriam mais interessantes. Porém, vale ressaltar que essas quantidades normalmente correspondem àquelas necessárias para suprir as necessidades daquelas pessoas com maior demanda total de nutrientes. Só que a maior demanda total não necessariamente é determinada apenas pelo peso corporal. Em alguns casos, pessoas menores -- devido a alterações genéticas ou, talvez, epigenéticas -- podem apresentar necessidades nutricionais até maiores, em valores absolutos (e, por isso, maiores também em valores relativos), do que indivíduos mais pesados.

      Entretanto, acredito que, de maneira geral, é bem possível sim que pessoas menores realmente precisam de quantidades um pouco menores de boa parte dos nutrientes. É por isso, por exemplo, que a necessidade de vários dos nutrientes é menor em mulheres do que em homens.

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  6. Olá, João, ótimo artigo! tem um vegano crudivoro (tem um canal no youtube chamado saúde frugal) ele disse que o sódio do sal é inorgânico (logo faz mal) ja o dos vegetais é o orgânico logo é bem assimilado pelo nosso organismo... tenho motivos para crer que estou em um comprometimento adrenal, depois que comecei a consumir mais sal tive uma melhora integral (mental, física, emocional) o Dr joel fuhrman defende em seu livro (super imunidade) que paremos de consumir sal, ele disse que o sodio em excesso pode causar problemas cardiacos mesmo não elevando a pressão arterial, disse que o sal pode causar câncer de estomago, eu tenho esse livro dele, é um livro bem sensato sem extremismos, que parece ser baseado em estudos randomizados... fico meio assim em relação ao consumo de sal... é difícil obter sódio em quantidade ideal apenas consumindo vegetais? abraço!

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    1. Olá, Renan.

      Se você tentar obter sódio apenas de alimentos de origem vegetal, sua ingestão será baixa. No mínimo será relativamente baixa, quando comparada à ingestão de sódio por pessoas que adicionam sal aos alimentos.

      Mas isso não necessariamente significa que você terá problemas. Nem mesmo considerando que os estudos, como os destacados no texto, mostram que o baixo consumo de sódio também está relacionado ao aumento de mortalidade. O que vale sempre lembrar é que esses estudos são observacionais, e por isso não necessariamente querem dizer que o baixo consumo de sódio é a causa do aumento de mortalidade total ou cardiovascular. É bem provável que existam vários fatores de confundimento no meio dessa história.

      Na minha opinião, não há evidências fortes os suficiente para acreditar que o baixo consumo de sódio é o que leva ao aumento de mortalidade ou problemas cardiovasculares. Com exceção de pessoas com insuficiência cardíaca, porque nesse caso temos evidências de ensaios clínicos mostrando que a baixa ingestão de sódio parece realmente ser prejudicial. No mais, acredito que pessoas saudáveis não precisam se preocupar muito com essa questão.

      Agora, em relação a outros problemas de saúde, confesso que nunca estudei muito em detalhes. Mesmo assim, pelo conhecimento que tenho, evidências mais diretas de que o sódio poderia ser problemático são escassas. Teríamos que nos basear novamente em estudos observacionais. Nesse, caso, o problema é que as pessoas que consomem mais sódio normalmente possuem piores hábitos alimentares e de saúde. Daí fica a pergunta: uma associação positiva do consumo de sódio com qualquer doença realmente reflete um papel negativo do sódio?

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    2. Ok, obrigado por mais uma resposta sensata :)

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  7. Eu só tenho o ensino médio,mas eu vejo nisso tudo uma grande paranóia,consumo os dois tipos de sal,não sou adepto do naturalismo,mas também não sou anti naturalista.Eu acho que temos de ter as duas atividades,física e mental.Mas quando uma atividade for superior a outra ,aí ,a meu ver ,é preciso uma suplementação alimentar para evidenciar​ essa atividade.O ser humano é um animal evolutivo,quando ele é ativo e está sempre buscando o conhecimento positivo.A atividade mental,à priori,é superior à atividade física...

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    1. Vale a pena pesquisar, Lugol e cloreto de magnésio PA

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  8. Tenho problema de calculo renal qual seria o sal ideal para mim

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    1. Olá.

      Nenhum sal por si só a princípio é prejudicial em casos de cálculo renal. Então você pode consumir o sal refinado sem problemas. Ou pode optar por outras opções, desde que você obtenha iodo de outras fontes:

      http://cienciadanutricao.blogspot.com.br/2016/02/a-ilusao-do-sal-rosa-do-himalaia.html

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