terça-feira, 28 de outubro de 2014

Refluxo: sua relação com a alimentação — Parte 2




No primeiro post dessa série, exploramos como uma dieta com redução de carboidratos pode auxiliar na redução de sintomas e no tratamento do refluxo. Comentamos também sobre o fato de que os medicamentos normalmente utilizados no controle dessa patologia podem, ao invés de melhorar, piorar o quadro da doença.

Para mostrar a efetividade da redução de carboidratos sobre sinais e sintomas do refluxo, aqui está um caso real.


Caso de hérnia de hiato

Indivíduo jovem, do sexo masculino, sem sobrepeso ou obesidade, realizou uma endoscopia de rotina e descobriu que possuía hérnia de hiato. Essa doença é caracterizada pelo deslocamento, ou protrusão, de uma parte do estômago através da musculatura do diafragma. O resultado disso é uma alteração anatômica e fisiológica do estômago, modificando a funcionalidade do esfíncter esofágico inferior (estrutura muscular que comunica o esôfago ao estômago) — facilitando o refluxo do conteúdo estômago para o esôfago [1].

É por isso que pacientes com hérnia de hiato normalmente apresentam refluxo [2]. Esse era justamente o caso do paciente em questão: hérnia de hiato + refluxo.

A imagem mais à esquerda é a do estômago normal, enquanto que as demais figuras correspondem a duas situações de hérnia de hiato. Importante de se observar é que, em ambos os casos de hérnia, a anatomia e funcionalidade do estômago e do esfíncter esofágico inferior são alteradas.


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Veja a situação inicial do esôfago do paciente, já com lesões consideráveis:


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As partes com um vermelho mais vivo, junto com uma coloração esbranquiçada, são as lesões no esôfago. Circulei uma delas na imagem da esquerda para ficar mais fácil de observá-las. É possível ver diversas e extensas lesões causadas pelo refluxo.


Tratamento

Como já havia lesões severas, e como a hérnia de hiato já estava relativamente avançada, o médico levantou a possibilidade de realizar uma cirurgia no estômago do paciente para corrigir o problema. O objetivo da cirurgia seria principalmente para melhorar os sintomas do refluxo e as lesões esofágicas causadas por essa doença, os quais provavelmente ocorreriam porque a estrutura do estômago seria remodelada para prevenir esses efeitos adversos.

Entretanto, antes de um procedimento mais severo, o médico prescreveu o tratamento tradicional para o tratamento do refluxo: um remédio para reduzir a secreção de ácido no estômago e outro para aumentar a motilidade desse órgão. A menor secreção ácida naturalmente faria com que o conteúdo do estômago se tornasse menos danoso às células do esôfago, sempre que houvesse refluxo. A maior motilidade no estômago faria com que o alimento permanecesse menos tempo no estômago e também estimulasse menos a secreção ácida, desfavorecendo o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago. Na hipótese de melhora, o médico sinalizou que a medicação deveria ser utilizada de forma contínua (por período não determinado) pelo paciente. A descontinuidade do tratamento poderia comprometer qualquer melhoria alcançada ou até piorar o quadro.

Pela ânsia de tratar as lesões causadas pelo refluxo, e logicamente pelo receio da doença progredir, o paciente decidiu seguir a orientação média. Inicialmente, o tempo de tratamento com os dois medicamentos seria de 6 meses, quando, ao final do período, o paciente retornaria ao consultório médico para realizar uma nova endoscopia. O prognóstico não era tão otimista, uma vez que o médico não garantiu que haveria melhora rápida e significativa das lesões no esôfago — pelo menos não no curto ou médio prazo.

Após 2 meses de tratamento com os medicamentos, o paciente percebeu que sua alimentação poderia estar interferindo de alguma forma nos sintomas do refluxo. Pouco tempo depois, ele tomou conhecimento que uma dieta com redução de carboidratos poderia ajudar no tratamento do refluxo.

Nas primeiras semanas em que modificou sua alimentação, continuou tomando os remédios como “garantia”. Entretanto, já a partir do terceiro mês o paciente resolveu abandonar os medicamentos para observar apenas o efeito da dieta sobre a sua condição.

O resultado de 3 meses realizando apenas uma dieta com redução de carboidratos foi o seguinte:

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Como pode ser observado, houve melhora significativa das lesões com a adoção de uma dieta reduzida em carboidratos. As lesões passaram a ser quase que imperceptíveis. Além disso, os sintomas do refluxo, que no caso desse paciente era a pirose (azia), também desapareceram.


Tratamento alternativo do refluxo: probióticos

Como comentamos na primeira parte desse post, o refluxo é comumente causado pelo aumento na pressão intra-abdominal, a qual pode ser facilmente decorrente do supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) — onde a produção de gases desencadearia o aumento na pressão.

Existe a possibilidade de uma dieta reduzida em carboidratos (low-carb) não ser tão efetiva em alguns casos de refluxo? Provavelmente... Existe a possibilidade de uma dieta low-carb não ser tão efetiva no longo prazo, mesmo quando é efetiva no curto ou médio prazo? Também...

Isso pode acontecer porque a proliferação bacteriana, seja no intestino grosso ou delgado, é dependente dos substratos que fornecemos a elas (fibras alimentares, amido resistente, oligossacarídeos etc.) e também dos tipos de bactérias que existem no nosso intestino. Se não houver os tipos de bactérias com as quais evoluímos, e que normalmente colonizam nosso intestino grosso ao invés do intestino delgado, existe a maior possibilidade de crescimento de bactérias que não deveriam estar se proliferando no trato gastrointestinal.

É preciso entender que as bactérias competem entre si por espaço, alimento e condições para sobreviverem em nosso intestino. Assim, caso uma dieta low-carb não funcione corretamente em alguns casos de refluxo, é possível que o balanço entre as bactérias precise ser alterado, par que as bactérias “benéficas” façam com que as bactérias “ruins” percam espaço e descolonizem o intestino delgado. E isso possivelmente pode ser alcançado com a suplementação de probióticos (aquelas bactérias que são capazes de habitar e se desenvolver no trato digestório) e com a adoção de algumas outras práticas importantes.

Esse é um assunto muito escasso de evidências na literatura científica, e pretendo abordá-lo com mais detalhes futuramente. Considere conversar com um nutricionista ou profissional de saúde qualificado para saber se a utilização de probióticos, além de um plano alimentar individualizado e específico para essa finalidade, deve ser adotada.


Considerações finais

Nunca subestime o potencial que a alimentação pode ter sobre as mais diversas condições patológicas. Vimos aqui, por meio de um caso real e prático, como uma dieta com redução de carboidratos pode ser extremamente benéfica num caso onde os medicamentos são, muitas vezes, pouco efetivos ou trazem inúmeros efeitos adversos.

E esse é mais um exemplo do poder da Nutrição.


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Posts da série:





Referências

1. Kahrilas PJ. The role of hiatus hernia in GERD. Yale J Biol Med. 1999;72(2-3):101-11.

2. Gordon C, et al. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(7):719-32.


terça-feira, 14 de outubro de 2014

Refluxo: sua relação com a alimentação — Parte 1





O refluxo gastroesofágico, popularmente conhecido como azia ou queimação, é uma condição patológica extremamente comum na população [1]. Na realidade, a azia, tecnicamente conhecida como pirose, é apenas o sintoma mais evidente dessa doença. O refluxo propriamente dito, porém, é a condição na qual o conteúdo do estômago — que possui pH ácido devido à produção de ácido clorídrico (HCl) —, por qualquer que seja o motivo, se desloca do seu local original (o estômago) e chega até o esôfago, que é o “tubo” que conecta a boca ao estômago. Assim, o contato do conteúdo ácido do estômago provoca a sensação de "queimação" no esôfago.

Essa passagem do conteúdo do estômago para o esôfago não é normal e pode ser muito problemática. Ao contrário do estômago, que possui uma camada protetora de muco — já que é um órgão que constantemente produz HCl (um ácido) —, o esôfago não apresenta esse mesmo mecanismo de proteção, justamente porque não é uma parte do corpo que evoluiu em contato com substâncias ácidas.

Assim, quando há passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, algo não está correto. Mas por que isso acontece? Quais são as causas do refluxo? Com evitar ou tratá-lo a partir da alimentação? Medicamentos que reduzem a produção de ácido no estômago ajudam?

Vamos entender um pouco melhor.


Causa #1: mau funcionamento do esfíncter

Existe uma estrutura que separa anatomicamente o esôfago do estômago, impedindo que ocorra a passagem retrógrada do conteúdo do estômago para o esôfago. O nome dessa estrutura é esfíncter esofágico inferior. Ele se abre apenas quando estamos nos alimentando, ou seja, quando o conteúdo ingerido está transitando da boca para o esôfago e, depois, do esôfago para o estômago.

Ao cessar a ingestão de alimentos, sólidos ou líquidos, o esfíncter esofágico inferior permanece fechado, impedindo o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. Apenas quando o esfíncter se abre é que pode haver a comunicação no sentido estômago —> esôfago: exatamente quando o HCl do estômago passa a entrar em contato com o esôfago, gerando o sintoma de “queimação” pela irritação e danos causados às células desprotegidas deste órgão.

Muita gente acha que a o refluxo é causado pela produção excessiva de ácido no estômago, mas essa não é bem a verdade. O refluxo gastroesofágico é considerado uma doença causada pela disfunção da estrutura muscular que separa o esôfago do estômago, ou seja, o esfíncter esofágico inferior. Se esse esfíncter estiver funcionando de maneira correta, simplesmente não deve haver a passagem de ácido do estômago para o esôfago — por maior que seja a quantidade de HCl. Por outro lado, alterações intrínsecas ou extrínsecas que alterem a atividade do esfíncter esofágico inferior podem levar à passagem de ácido e aos sintomas característicos do refluxo.

Na verdade, por menor que seja a quantidade de ácido presente no estômago, o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior ainda pode permitir a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago, desencadeando sintomas.

Por isso, ao contrário do conhecimento popular e até do que alguns médicos recomendam, a uso de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago, como os inibidores da bomba de prótons (omeprazol e semelhantes), não deveria ser considerado um tratamento adequado para o refluxo [2,3]. Pode até haver uma redução parcial e aguda dos sintomas, já que a quantidade total de ácido produzida no estômago será drasticamente diminuída — potencialmente reduzindo os sintomas induzidos pelo conteúdo ácido no esôfago. Entretanto, entenderemos mais adiante por que o uso de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago, ou até mesmo os antiácidos convencionais, pode até piorar o quadro de refluxo.


Causa #2: aumento da pressão intra-abdominal

Atualmente, acredita-se que o refluxo é causado pelo aumento na pressão intra-abdominal do indivíduo [4]. Isso explica, por exemplo, porque o refluxo é muito mais prevalente em pessoas com obesidade [5,6]. Ou seja, a maior concentração de gordura na região abdominal seria responsável por aumentar, fisicamente, a pressão na região abdominal nesses indivíduos, favorecendo o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago.

Essa é uma das possibilidades, mas existe pelo menos mais uma: bactérias.

Existe uma condição patológica conhecida como supercrescimento bacteriano no intestino delgado, chamada também de SIBO (do inglês, Small Intestine Bacterial Overgrowth), caracterizada pelo desenvolvimento acima do normal de bactérias no intestino delgado [7].

O local preferencial e normal de crescimento bacteriano é o intestino grosso, e não o intestino delgado. Por isso, quando as bactérias encontram-se acima das quantidades normais no intestino delgado, alguns problemas e sintomas podem acontecer. E uma das possibilidades é a ocorrências do refluxo gastroesofágico.

E como o refluxo gastroesofágico aconteceria em decorrência da SIBO? As bactérias, entre outras substâncias, produzem gases durante o processo de metabolização de substratos. Além disso, elas se alimentam basicamente de carboidratos que nosso corpo, por qualquer que seja o motivo, não consegue digerir. Assim, a utilização de carboidratos não digeríveis pelas bactérias, no intestino delgado, favorece a produção de gases nesse local, que se encontra logo abaixo do estômago. A transposição dos gases produzidos no intestino delgado — pela crescente e indevida população bacteriana ali presente — para o estômago faz com que a pressão aumente nesse órgão, facilitando a abertura do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago. Essa sequência de eventos seria responsável pelo aparecimento dos sintomas do refluxo.

Não existem estudos que avaliaram diretamente a relação de causa e efeito da ocorrência de refluxo pelo crescimento bacteriano acima do normal no intestino delgado (SIBO), mas temos alguns estudos sobre o tratamento do refluxo que ajudam a apoiar essa ideia.


SIBO e o tratamento do refluxo pela alimentação

Vale ressaltar novamente que as bactérias no nosso corpo, onde quer que elas estejam presentes, alimentam-se basicamente dos carboidratos que não digerimos. Assim, a redução na quantidade de bactérias ao longo do trato gastrointestinal, seja no intestino grosso ou delgado, naturalmente resultará na diminuição da produção de gases.

Se a produção de gases pelas bactérias no intestino delgado de fato é um importante fator causal do refluxo, então há de se esperar que a redução no número de bactérias presentes nesse órgão implicará na redução dos sintomas da doença. Nesse sentido, existem duas estratégias nutricionais potencialmente efetivas para reduzir a quantidade de bactérias no intestino delgado:

1) Consumir uma dieta reduzida em carboidratos.

2) Reduzir a ingestão de fibras alimentares e outros carboidratos não digeríveis, como o amido resistente, mas não necessariamente diminuindo a ingestão total de carboidratos.

De fato, dois estudos já verificaram que uma dieta reduzida em carboidratos é capaz de diminuir tanto a ocorrência como a severidade de sintomas do refluxo gastroesofágico [8,9]. Não tem como saber ao certo se a redução de sintomas de fato é decorrente da menor quantidade de bactérias no intestino delgado, ou seja, da redução na SIBO. Entretanto, é uma hipótese muito plausível. Além disso, a redução de carboidratos funciona — e isso é sempre o mais importante.

Os carboidratos que não digerimos são basicamente as fibras alimentares e os diversos tipos de amido resistente, além de alguns oligossacarídeos e polióis. (Falaremos sobre fibras e outros carboidratos não digeríveis num momento mais oportuno). Como a ingestão de amido resistente e oligossacarídeos não digeríveis e polióis é normalmente muito baixa, as fibras que ingerimos na alimentação são a principal fonte de energia das bactérias em nosso intestino. Assim, é muito provável que a simples, mas drástica, redução no conteúdo de fibras na dieta resulte em resultados semelhantes aos observados com a redução de carboidratos da dieta — onde naturalmente ocorre a redução na quantidade de fibras da alimentação.

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Atualização (19/01/2018)  O primeiro ensaio clínico randomizado a comparar refeições com diferentes quantidades de carboidratos mostrou que refeições mais restritas em carboidratos ("low-carb") parecem influenciar positivamente os sintomas em pacientes com refluxo. O único "problema" do estudo é que ele foi agudo: testou apenas como algumas refeições mais ou menos ricas em carboidratos influenciam os sintomas dos pacientes, em vez de avaliar o efeito de dietas com duração de semanas ou meses. De qualquer forma, é mais um tipo de evidência sugerindo que dietas low-carb merecem a atenção no tratamento do refluxo gastroesofágico. 

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O problema com os medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago

O primeiro grande problema da utilização de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago (omeprazol e semelhantes) no refluxo gastroesofágico, assim como em diversas outras doenças na medicina, é que o “tratamento” baseia-se apenas nos sintomas, e não na causa da patologia. É até possível melhorar os sintomas de forma aguda com o uso desses remédios — assim como com antiácidos convencionais —, mas a doença permanecerá lá, porque a causa da doença não foi tratada.

De qualquer maneira, a utilização desses medicamentos no refluxo é ainda mais complicada porque eles podem inclusive piorar o quadro da doença, justamente por que a redução na produção de ácido pelo estômago aumenta a quantidade e a proliferação bacteriana no intestino delgado [10,11] reduzir a produção de ácido no estômago. Isso acontece porque a produção de ácido no estômago é muito importante, por dois motivos nesse caso:

1) Inibir a proliferação bacteriana no intestino delgado.

2) Auxiliar a nossa digestão de carboidratos.

As bactérias não se desenvolvem bem em ambientes muito ácidos. Por isso, quando há redução na produção de ácido no estômago, com consequente redução da passagem de conteúdo ácido também para o intestino delgado, o ambiente torna-se mais favorável para o desenvolvimento de bactérias onde elas não deveriam crescer [10,11]. Assim, mais bactérias no intestino delgado = maior produção de gases = maior pressão intra-abdominal = exacerbação dos sintomas do refluxo.

Outra função importante do conteúdo ácido do estômago, após sua passagem para o intestino delgado, é o estímulo à secreção de enzimas que digerem carboidratos. A liberação dessas enzimas na parte inicial do intestino delgado é dependente de um pH baixo, ou seja, de um meio ácido. Se a produção de ácido no estômago está reduzida, naturalmente todo conteúdo que passa do estômago para o intestino também será pouco ácido, não estimulando de forma adequada a secreção de enzimas que digerem carboidratos. Consequentemente, se não digerimos de forma adequada parte dos carboidratos na porção inicial do intestino delgado, estes ficam disponíveis para que as bactérias os utilizem como fonte de energia.

Assim, mais carboidratos para as bactérias no intestino delgado = maior produção de gases = maior pressão intra-abdominal = exacerbação dos sintomas do refluxo.

Menos ácido = Piora do refluxo.


Considerações finais

Se você possui problemas relacionados ao refluxo, ou conhece alguém que os tenha, a redução no consumo de carboidratos, principalmente de fibras alimentares, é uma alternativa viável e interessante de se adotar para a melhora desse quadro. Essa estratégia pode melhorar de forma significativa tanto os sintomas como a causa da doença.

E isso é importante, porque o problema com o refluxo não é apenas o desconforto decorrente do contato do conteúdo ácido com o esôfago. No médio e longo prazo, os danos crônicos ocasionados pelo ácido, nas frágeis células do esôfago, podem ocasionar problemas muito complicados, como câncer no estômago e no próprio esôfago [12].

Não se esqueça que outras orientações, como não fazer refeições muito volumosas, se alimentar cerca de 3 horas antes de dormir e esperar mais de 1 hora para se deitar, após qualquer refeição, também são importantes.

Na segunda parte desse post, apresentarei um caso prático (com imagens) da melhora significativa de um paciente que apresentava refluxo — já com lesões significativas no esôfago. Tudo isso após a adoção de uma dieta reduzida em carboidratos.


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Posts da série:





Referências

1. Dent J, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5):710-7.

2. Reimer C, et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137(1):80-7, 87.e1.

3. McColl KE, Gillen D. Evidence that proton-pump inhibitor therapy induces the symptoms it is used to treat. Gastroenterology. 2009;137(1):20-2.

4. Sugerman HJ. Increased intra-abdominal pressure and GERD/Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(6):2075.

5. Locke GR 3rd, et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med. 1999;106(6):642-9.

6. Corley DA, et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(1):34-41.

7. Lee HR, Pimentel M. Bacteria and irritable bowel syndrome: the evidence for small intestinal bacterial overgrowth. Curr Gastroenterol Rep. 2006;8(4):305-11.

8. Yancy WS Jr, et al. Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low-carbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med. 2001;7(6):120, 116-9.

9. Austin GL, et al. A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms. Dig Dis Sci. 2006;51(8):1307-12.

10. Pereira SP, et al. Drug-induced hypochlorhydria causes high duodenal bacterial counts in the elderly. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12(1):99-104.

11. Compare D, et al. Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO. Eur J Clin Invest. 2011;41(4):380-6.

12. Kim JJ. Upper gastrointestinal cancer and reflux disease. J Gastric Cancer. 2013;13(2):79-85.