terça-feira, 4 de abril de 2017

Ômega-3 — E se... Comer salmão fosse mais barato que suplementar?




Muito se discute sobre o melhor suplemento de ômega-3. Óleo de peixe ou o “novo” óleo de krill? Na forma de fosfolipídeos ou triglicerídeos? Qual é a dose ideal? E o melhor horário?

Antes mesmo dessas perguntas, poderíamos nos questionar: precisamos mesmo aumentar nosso consumo de ômega-3? Sei que muitas pessoas podem estranhar essa pergunta: “Como assim? É claro que precisamos comer mais ômega-3. Todo mundo sabe que o ômega-3 faz muito bem pra saúde”.

Por mais que quase não seja comentado, a verdade é que as evidências sobre os benefícios do ômega-3 na saúde humana são muito menos conclusivas do que a maioria das pessoas acha. O ômega-3 é sim um nutriente essencial; não há dúvidas disso. Só que os efeitos positivos da suplementação de ômega-3, ou até mesmo de uma maior ingestão desse nutriente na alimentação, são questionáveis.

Mas levanto esse primeiro ponto mais como curiosidade. Porque não vamos falar sobre isso hoje. Para esse texto, vamos considerar que a maior ingestão de ômega-3 — por alimentos ou suplementos — é sim algo importante.

Com isso mente, vamos tentar responder outra pergunta, que infelizmente quase nunca é feita: vale a pena suplementar ômega-3?

Na verdade, a pergunta é... Quem oferece o melhor custo-benefício para o ômega-3: alimentos ou suplementos?

Não é uma análise difícil de se fazer. Basta compararmos o custo dos suplementos em relação ao custo de alimentos ricos em ômega-3, levando em consideração a quantidade desse nutriente presente nos suplementos e nos alimentos.

E, além do preço, vamos falar também de algumas outras variáveis que devem entrar nessa avaliação. Mas vamos começar falando do preço mesmo.


Ômega-3: Suplementos x Alimentos

Para essas comparações, escolhi 5 marcas conhecidas que possuem suplementos de ômega-3: Vitafor, Performance, Max Titanium, Essential e Probiótica.

O primeiro passo é determinar o preço dos suplementos de ômega-3 de cada marca. Esses preços variam muito de site para site. Por isso, pesquisei em vários sites diferentes, desde grandes redes até lojas de suplementos, e calculei o preço médio dos suplementos de ômega-3 das marcas escolhidas.

Sempre que possível, optei pela versão dos suplementos que contêm o maior número de cápsulas, porque o preço proporcional (preço por cápsula) é menor. A exceção a essa regra foi quando o produto até tinha uma versão com mais cápsulas (120, por exemplo), mas a sua oferta no mercado era baixa — poucos sites vendendo o produto com mais cápsulas. Nesse caso, optei pela versão com menor número de cápsulas (90, por exemplo), justamente porque, devido a uma oferta bem maior no mercado, essa opção possui uma maior probabilidade de ser comprada por eventuais consumidores.

Em seguida, deve-se conhecer a quantidade total de ômega-3 que cada um desses produtos oferece. E isso precisa ser feito individualmente, porque os suplementos podem vir com um número diferente de cápsulas e podem conter quantidades diferentes de ômega-3 em cada cápsula. Por exemplo, enquanto o suplemento da Vitafor vem com 120 cápsulas e são necessárias 3 cápsulas para se obter 1 g de ômega-3, o suplemento da Essential vem com 60 cápsulas e são necessárias apenas 2 cápsulas para termos a mesma quantidade de ômega-3.

Depois de saber o preço e a quantidade total de ômega-3 presente nos suplementos, é possível calcular o custo de cada grama de ômega 3 (R$/g ômega-3). Esse é a nossa principal medida para nossa análise.

Para representar os alimentos, escolhi o salmão. Em Brasília, o preço atual do filé de salmão, sem pele, está por volta de R$ 70,00/kg. Como o custo da alimentação em Brasília é um dos maiores do Brasil, dificilmente outra cidade terá um salmão com preço mais elevado que esse.

Além do preço, precisamos conhecer também a concentração de ômega-3 no salmão. Esse número é variável, porque depende do tipo de salmão, do tamanho dos animais e da época em que eles são pescados.

No Brasil, a maior parte do salmão comercializado é de cativeiro. O salmão de cativeiro possui maior quantidade de gordura total, e valores absolutos superiores de ômega-3, do que o salmão selvagem. Mas, até mesmo entre animais do mesmo tipo (cativeiro x cativeiro, por exemplo), ainda sim a concentração de ômega-3 pode variar.

E é o que os estudos mostram. Devido a vários fatores capazes de influenciar a composição de gorduras do salmão, estudos diferentes obtêm resultados diferentes para a concentração de ômega-3 presente em cada kg de salmão, como 15,6 g/kg (Jensen et al., 2012), 33,8 g/kg (Hamilton et al., 2005) e 24,3 g/kg (Ikonomou et al., 2007).

Assim, vamos comparar aos suplementos cada um das concentrações de ômega-3 que os diferentes estudos verificaram para o salmão. No entanto, vamos dar um foco maior no valor de 24,3 g/kg (Ikonomou et al), que é basicamente igual ao valor médio — que seria de 24,6 g/kg — entre as três diferentes concentrações de ômega-3 citadas.

Abaixo, a tabela com o resumo das informações:




O menor custo entre os suplementos foi o da Max Titanium, com R$ 0,96/g de ômega-3. As demais marcas variaram entre R$ 1,07 (Performance), R$ 1,33 (Probiótica), R$ 1,55 (Vitafor) e R$ 3,30 (Essential).

A partir desses dados, não há dúvidas: o custo por cada grama de ômega-3 é consideravelmente menor nos suplementos. Com exceção do suplemento da Essential, o valor que seria pago por cada grama de ômega-3 nos salmões é consideravelmente maior. Nem mesmo o salmão com maior concentração de ômega se sai muito bem (R$ 1,78/g de ômega 3), principalmente se compararmos ele aos suplementos com melhor custo-benefício. E os salmões com menor concentração de ômega-3 não tem a menor chance — ficam bem mais caros mesmo (R$ 2,47 e R$ 3,85).

Ou será que não?


A biodisponibilidade muda tudo

Aqui está o diferencial dos alimentos em relação aos suplementos: a biodisponibilidade.

O que acontece é que a absorção e incorporação do ômega-3 total (EPA +DHA) proveniente dos alimentos, mais especificamente do salmão, é muito superior ao que acontece para o ômega-3 dos suplementos. Essa superioridade pode variar de 3,4x até 6,5x!

Se fizermos uma média entre esses dois números, temos que o ômega-3 do salmão é 5x mais bem absorvido e incorporado no corpo humano do que o ômega-3 dos suplementos. Assim, se dividirmos por 5 o custo de cada grama de ômega-3 no salmão (tabela acima), chegamos à conclusão que, na verdade, é muito mais barato obter o ômega-3 por meio da ingestão de salmão do que por suplementos:

  • Salmão 1 (concentração de ômega-3 = 15,6 g/kg) — R$ 0,77
  • Salmão 2 (concentração de ômega-3 = 24,3 g/kg) — R$ 0,49
  • Salmão 3 (concentração de ômega-3 = 33,7 g/kg) — R$ 0,36


Outras vantagens do salmão

Vamos considerar o mesmo exemplo acima: concentração média de ômega-3 de 24,3 g/kg de salmão, e uma biodisponibilidade média 5x maior em relação aos suplementos. Uma pessoa que ingere 1 g/dia de ômega-3 na forma de suplementos, ou 7 g/semana, a princípio precisaria consumir cerca de 60 g de salmão por semana para ter uma ingestão equivalente desse nutriente. Apenas 60 g/semana!

E então alguém pode dizer: “Ah, eu não vou comprar só 60 g de salmão. Até porque o salmão normalmente é vendido já embalado, em quantidades maiores”. Tudo bem, você não precisa comprar só 60 g. Você pode, por exemplo, comprar uma quantidade maior e congelar o que não for consumir de imediato.

Mas as vantagens não estão relacionadas apenas ao menor preço que se paga pela mesma quantidade de ômega-3. O salmão, ao ser consumido, costuma substituir outros alimentos — normalmente outros peixes ou carnes. Por isso, se você opta por ingerir ômega-3 proveniente do salmão em vez de suplementos, seu gasto total com alimentos ainda se reduz um pouco mais, já que o total de outras carnes (ou outros alimentos) que você vai consumir será um pouco menor.

Um exemplo:

Vamos considerar uma carne de baixo custo que praticamente não precisa ter partes removidas antes do consumo, como a carne moída. Em Brasília, referencial que eu usei para o custo do salmão, você paga cerca R$16,00/kg pelos cortes mais baratos de carne moída.

Se você consumir, por semana, 60 g de salmão, o valor pago será de R$ 4,20 (considerando o preço de R$ 70,00/kg). Mas, considerando a concentração média de ômega-3 de 24,3 g/kg de salmão, podemos dizer que R$ 3,50 desse valor total (R$ 4,20) que pagamos pelos 60 g de salmão corresponde apenas ao ômega-3 que estaria sendo consumido (~1, 5 g de ômega-3 do salmão, equivalentes a ~7 g de ômega-3 dos suplementos).

Mas, ao consumir 60 g de salmão em uma refeição, você a princípio deixa de consumir 60 g de outro alimento, como a carne moída citada acima. Enquanto 60 g dessa carne moída custam aproximadamente R$ 1,00, o “resto” dos 60 g do salmão — tirando o valor que estaríamos pagando pelo ômega-3 (R$ 3,50), por não estarmos ingerindo suplementos — custam apenas R$ 0,70 [R$ 4,20 (preço total dos 60 g de salmão) subtraído de R$ 3,50 (valor pago pelos 1,4-1,5 g de ômega-3 dessa mesma porção)].

Assim, se o salmão for consumido em uma porção que fornece o equivalente a ingerir 1 g/dia (7 g/semana) de ômega-3 na forma de suplementos, e se ele estiver substituindo um alimento semelhante (uma carne), você não paga mais por estar consumindo o salmão. Na verdade, considerando uma pessoa que usa suplementos de ômega-3, a inclusão do salmão na dieta pode levar a uma redução no custo da alimentação — uma redução que não é tão grande assim, porque a porção de salmão é pequena, mas que já vale a pena pelo simples fato de não aumentar o custo com a alimentação.

Mas a parte mais importante é: o salmão é um alimento nutricionalmente muito rico. A quantidade de 60 g de salmão*, equivalente a 7 g de ômega-3 na forma de suplementos, possui em sua composição (em % das nossas necessidades diárias):

  • Vitamina B3: 24% 
  • Vitamina B6: 24% 
  • Vitamina B12: 56% 
  • Vitamina D: 233% 
  • Selênio: 36% 


*60 g de salmão cru provavelmente possui um peso 20% menor após a cocção, normalmente grelhado ou assado. Isso equivaleria a ~48 g de salmão pronto (a não ser que seja sushi; nesse caso, 60 g de salmão cru são 60 g de salmão pronto). Os valores acima são referentes a uma porção de 48 g de salmão pós-cocção.


Além disso, essa porção de salmão possui quantidades razoáveis de vários outros nutrientes, como vitamina B1 (14%), vitamina B5 (14%) e vitamina E (10%). Sem contar a proteína de alto valor biológico (10,6 g).


Considerações finais

Vale mencionar que os estudos que compararam a biodisponibilidade de ômega-3 entre alimentos e suplementos foram feitos com o salmão como alimento de referência. Por isso escolhi o salmão para fazer as comparações desse texto. Desconheço estudos que usaram outros tipos de peixe ricos em ômega-3, como a sardinha, para comparar a biodisponibilidade do ômega-3 desses outros alimentos à biodisponibilidade do ômega-3 dos suplementos.

Por isso, o que já foi observado para o salmão a princípio não pode ser extrapolado para outros peixes (ou outros alimentos que contêm ômega-3, como os frutos do mar). Mesmo assim, se eu fosse “adivinhar”, diria que a biodisponibilidade do ômega-3 em outros alimentos ricos nesse nutriente também é maior do que a observada para os suplementos — e quem sabe não seria maior do que a própria biodisponibilidade do ômega-3 do salmão?

Outro ponto importante é a questão da qualidade do ômega-3. De vez em quando surgem análises independentes, e alguns estudos publicados na literatura científica, que encontram lipídeos oxidados — ômega-3 e outras gorduras — presentes nos suplementos. A chance de isso acontecer com a gordura dos alimentos é muito menor, porque ela está lá, protegida e relativamente intacta, até que o alimento seja manipulado e consumido.

Por fim, vale também lembrar: várias linhas de evidência sugerem que os nutrientes presentes nos alimentos podem atuar em sinergia. É claro que cada um deles possui papéis específicos a desempenhar, como o ferro compondo a hemoglobina e a vitamina B3 compondo as moléculas de NADH. Mas não podemos subestimar a “mágica” dos nutrientes atuarem em conjunto, entre eles, para nos proporcionarem saúde.

Esses potenciais benefícios podem ser obtidos com alimentos como o salmão, mas não com suplementos de ômega-3.



terça-feira, 7 de fevereiro de 2017

Café faz mal à saúde cardiovascular?




O café está entre os alimentos mais controversos. Tanto é que, se procurarmos por “café faz mal” ou “café faz bem” no Google, a maioria dos resultados vai vir na forma de pergunta, e não de afirmação. Ou seja, realmente existem dúvidas sobre os efeitos, positivos e negativos, que essa bebida pode ter sobre a nossa saúde.

Mas essas incertezas persistem principalmente quando estamos falando sobre os efeitos do café na saúde geral, sem necessariamente entrarmos num assunto em particular, com algumas pessoas considerando o café como um superalimento e outras considerando-o como uma bebida prejudicial. Porque, quando entramos em áreas mais específicas, o tom da conversa pode mudar um pouco (ou muito). Isso é verdade especialmente quando o assunto é saúde cardiovascular: é mais comum ouvirmos falar que o café traz mais problemas do que soluções.

Nesse caso, acredito que a imagem do café como um alimento que pode ser prejudicial à saúde cardiovascular tem a ver com a ideia de que a bebida levaria ao aumento na pressão arterial. Como nos acostumamos a ouvir dizer que a elevação desse parâmetro é algo necessariamente ruim, criou-se a ideia de que o café pode fazer mal para os vasos sanguíneos e para o coração.

Sendo assim, podemos começar a destrinchar essa história a partir desse ponto.


Café e pressão arterial

Felizmente, existem ensaios clínicos randomizados que testaram o efeito da ingestão de café sobre a pressão arterial. Nas duas meta-análises mais recentes que incluíram esses ensaios clínicos, os pesquisadores observaram que o consumo de café não leva ao aumento da pressão arterial quando comparado a tratamentos controles, e que, na verdade, pode até haver uma leve tendência de diminuição desse parâmetro.

Por outro lado, uma meta-análise mais antiga, de 2005, verificou que a ingestão de cafeína, na forma de suplemento, pode causar um pequeno aumento na pressão arterial, com elevação média de 4,2 mmHg na pressão sistólica e 2,4 mmHg na pressão diastólica. Uma das meta-análises mais recentes notou que esse efeito da cafeína acontece especialmente em pessoas com hipertensão, e que pode permanecer por mais de 3 horas, embora não seja duradouro caso a ingestão não seja contínua.

A partir desses dados, é seguro dizer que, no geral, a ingestão de café não leva a aumentos na pressão arterial. Mas e a cafeína? Ok, talvez a cafeína cause uma elevação aguda e transitória na pressão; mas, mesmo que persistisse, seria um aumento muito pequeno.

Além do mais, o café não se resume à cafeína. Existem centenas de outras substâncias presentes no café. E esses diferentes compostos, isoladamente ou interagindo entre eles, parecem contrapor qualquer efeito “negativo” que a cafeína poderia vir a causar na pressão arterial. Isso explicaria por que a ingestão de café não leva ao aumento na pressão arterial mesmo com a possibilidade de a cafeína elevar agudamente esse parâmetro.


Café e doenças cardiovasculares

Saber que a ingestão de café (não) influencia a pressão arterial é interessante, e é o primeiro passo para imaginar que, talvez, o café não tenha um efeito negativo sobre o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Mas só isso não é suficiente, porque saber apenas como se dá o efeito do café sobre a pressão arterial não nos diz exatamente como a bebida afeta o risco de uma pessoa ser acometida com um infarto ou um derrame, por exemplo. Esse é um ponto importante a ser levantado porque as doenças cardiovasculares estão relacionadas a uma série de fatores e parâmetros diferentes, e não apenas à pressão arterial de um indivíduo.

Por exemplo, considerando um cenário em que o café teria um efeito negativo em algum outro fator de risco associado a doenças cardiovasculares (mesmo sendo um parâmetro não conhecido), seria possível que a bebida levasse ao maior risco cardiovascular mesmo sem causar um aumento na pressão arterial. Atualmente não se sabe se tais fatores de riscos, que poderiam ser negativamente afetados pela ingestão de café, de fato existem, ou por quais mecanismos fisiológicos eles poderiam atuar. Mas é claro que não podemos descartar essa possibilidade.

Por isso, mais importante do que saber como o café influencia isoladamente o fator de risco A ou o fator de risco B é saber como se dá a relação entre a ingestão de café, ao longo dos anos, com o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Assim como quando queremos conhecer o efeito de outros alimentos sobre a saúde, o ideal é basearmos nossa avaliação em estudos do tipo ensaio clínico. Infelizmente, como de costume, não existem — e provavelmente nunca existirão — trabalhos científicos de médio ou longo prazo que compararam a ingestão de café a um tratamento controle para determinar o efeito dessa bebida sobre a saúde cardiovascular. Dessa forma, temos que usar estudos do tipo coorte para conhecermos a relação entre o consumo de café e o risco de mortalidade ou eventos cardiovasculares nas populações estudadas.

A boa notícia é que o assunto ingestão de café e saúde é de grande interesse da comunidade científica, então existem muitas meta-análises de estudos de coorte a respeito dessa relação.

Para o derrame, as duas meta-análises que avaliaram especificamente essa questão encontraram uma associação inversa entre o consumo de café e o risco dessa doença. A primeira delas verificou que a ingestão de 2 a 6 xícaras por dia estava associada a um menor risco de derrame, enquanto que a outra meta-análise chegou à conclusão de que 4 xícaras ou mais por dia estavam relacionadas à menor probabilidade de desenvolvimento de derrame.

Já quando falamos especificamente sobre a associação entre a ingestão de café e o risco de doença cardíaca (infarto) ou doenças cardiovasculares em geral, temos, do início dos anos 2000 até 2017, pelo menos cinco meta-análises que avaliaram essa relação. Nenhuma delas mostrou que o café poderia aumentar o risco de desenvolvimento desses problemas cardiovasculares. Na verdade, assim como observado para o risco de derrame, as pessoas que bebem quantidades moderadas ou até elevadas de café apresentam tendência de menor chance de desenvolvimento e de mortalidade por infarto e doenças cardiovasculares em geral.

Os links para as meta-análises:


1. Coffee consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis

2. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases

3. Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies

4. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis

5. Coffee consumption and risk of all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in smokers and non-smokers: a dose-response meta-analysis


Além dessas, em 2016 foi publicada uma meta-análise que avaliou a relação entre o consumo de café e o risco de mortalidade especificamente em pacientes que já haviam sofrido infarto. Novamente, as pessoas que bebiam quantidades baixa ou moderada/alta, quando comparadas a pessoas que não ingeriam a bebida, apresentaram um menor risco de mortalidade. A ingestão de 2 xícaras ou mais por dia (moderada/alta), em relação à ingestão de apenas 1 xícara por dia (baixa), também foi associada a uma menor chance de mortalidade.

Vale sempre ressaltar que todos esses resultados são de meta-análises de estudos observacionais. Por isso, estamos falando de associações, e não de relações de causa e efeito: com base apenas nesses dados não podemos chegar à conclusão de que a ingestão de café de fato reduz o risco de doenças cardiovasculares. Apesar disso, considerando que existe, no mínimo, uma tendência de associação inversa entre as variáveis que estamos analisando, podemos afirmar com segurança que a chance de o consumo de café influenciar negativamente o risco de doenças cardiovasculares é quase zero.

Corroborando essa ideia, temos também alguns ensaios clínicos, de curto prazo, que avaliaram o efeito do consumo de café sobre outros parâmetros vasculares, como a dilatação mediada pelo fluxo (FMD, do inglês flow-mediated dilation) e o óxido nítrico — que basicamente medem a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos, um dos pontos mais importantes (mas não o única) a ser levado em consideração quando estamos falando de saúde vascular.

Um estudo de 2016 mostrou que a ingestão diária de café, por oito semanas, não afetou a FMD ou a concentração de substâncias derivadas do óxido nítrico no sangue dos participantes. Por outro lado, outro trabalho do mesmo ano verificou que, pelo menos agudamente, até 5 horas após a ingestão de café, é possível que a bebida leve a um aumento na FMD — o que seria um efeito desejável na função vascular —, e que esse efeito seria mediado, pelo menos em parte, por uma substância chamada ácido 5-cafeoilquínico (um dos tipos de ácido clorogênico do café).


Considerações finais

A verdade é que a resposta para o título desse texto provavelmente nunca vai ser uma certeza absoluta — assim como acontece com várias outras questões que envolvem saúde e nutrição. Para que fosse possível afirmar algo com mais convicção, teríamos que ter ensaios clínicos, de duração prolongada, para testar o efeito direto da ingestão de café sobre desfechos de interesse, como eventos cardiovasculares ou mortalidade por doenças cardiovascular. Mas estudos desse tipo provavelmente nunca serão feitos, então ficaremos sem uma resposta mais precisa.

No entanto, considerando as diversas meta-análises de estudos de coorte que já avaliaram a associação entre o consumo de café e o risco de derrame, infarto e doenças cardiovasculares em geral, e os resultados apresentados por elas até o momento, podemos concluir que existe uma grande chance de o café, no mínimo, ser neutro em relação a seu efeito sobre a saúde cardiovascular.

A associação inversa verificada entre duas variáveis em estudos observacionais, assim como em meta-análises desse tipo de estudo, pode ser bastante útil para nos fazer compreender como funciona a relação entre elas. Isso acontece porque, se houvesse uma relação de causa e efeito entre café (causa) e doenças cardiovasculares (efeito), por exemplo, seria esperado que, em estudos observacionais, essas variáveis estivessem diretamente relacionadas.

Mas não é isso que é verificado. Muito pelo contrário: no caso do café, todas as meta-análises de estudos observacionais mostraram que essa bebida não apenas não está relacionada ao risco de problemas cardiovasculares, mas que existe uma associação inversa entre seu consumo e o risco de doenças cardiovasculares — na melhor das hipóteses, isso poderia significar um efeito positivo no sentido de atenuar o risco cardiovascular, tornando o café um alimento protetor nesse sentido.

Por isso, mais uma vez reforço que podemos ter uma boa segurança em dizer que, no geral, o café é uma bebida que não apenas é tolerável para a maior parte da população, mas que pode, inclusive, potencialmente trazer benefícios.

E ainda tem um detalhe interessante. Nos estudos em geral sobre esse assunto, o consumo de café que é avaliado nas populações corresponde, na maioria dos casos, ao café adoçado com açúcares (ou adoçantes). Sabendo que esses são ingredientes potencialmente prejudiciais à saúde, talvez seja ainda mais impressionante o fato de que a maior ingestão de café normalmente esteja associada a um menor risco cardiovascular.

Eu não bebo café, mas parece que quem bebe não precisa se preocupar com a saúde cardiovascular.



terça-feira, 3 de janeiro de 2017

Jejum intermitente: emagrecimento sem restrição calórica?




Existe um grande problema com os estudos sobre jejum intermitente: praticamente todos eles utilizam um protocolo chamado jejum de dias alternados.

Olhando apenas para o nome, parece não haver nada de errado com esse protocolo. Afinal, a ideia de praticar o jejum intermitente, em dias alternados, soa completamente normal: um dia de jejum, um dia de alimentação habitual.

Mas o problema existe. Na verdade, dois problemas.

A primeira questão é a seguinte: o jejum de dias alternados não acontece exatamente como o nome sugere. Na prática, esse protocolo de jejum é apenas um “jejum” — entre aspas mesmo. Porque o período que o praticante passa sem se alimentar não necessariamente corresponde a um jejum propriamente dito.

Permita-me explicar melhor.

De acordo com o nome do protocolo, o esperado seria que a pessoa repetisse várias vezes o seguinte ciclo: dia de jejum, dia de alimentação normal. Mas não é isso que acontece, e daí temos a primeira limitação do jejum de dias alternados. Nos estudos, os participantes não são orientados a permanecer sem se alimentar no decorrer das 24 horas em que deveriam estar em jejum. Em vez disso, o que normalmente acontece é que eles são liberados a consumir, ao longo desse dia de jejum, uma quantidade de calorias equivalente a 25% das suas necessidades energéticas diárias.

Na prática, com esse protocolo, o jejum intermitente ainda sim seria praticado em dias alternados, mas não durante as 24 horas de cada dia dedicado ao jejum — justamente porque existe a ingestão calórica de ~25% nesses dias. E, se essa fosse a única limitação do jejum de dias alternados, o problema nem seria grande. O fato de haver uma ingestão calórica de aproximadamente 25% das necessidades energéticas dos participantes não permitiria que eles praticassem o jejum durante as 24 horas do dia, mas ainda sim possibilitaria a permanência do estado de jejum por um bom número de horas a cada dia alternado.

Mas existe outro problema.

A maior falha do protocolo do jejum de dias alternados é não controlar o horário em que os alimentos são ingeridos. Nos estudos em que esse tipo de jejum é realizado, os pesquisadores não costumam determinar o momento específico em que os participantes podem ou não podem consumir suas calorias.

Isso significa que em qualquer momento do dia o indivíduo poderia ingerir alguma coisa — desde que as calorias permaneçam naquela quantidade aproximada de 25% das necessidades energéticas. Assim, uma pessoa com gasto energético de 2500 kcal/dia, por exemplo, poderia fazer três refeições de 200 kcal, ou duas refeições de 300 kcal, que ainda sim estaria cumprindo as diretrizes do jejum de dias alternados, uma vez que não teria ultrapassado os 25% do total de calorias (625 kcal, nesse caso).

Mas o grande problema está na questão da distribuição das refeições ao longo do dia. Dependendo dos momentos em que os alimentos são consumidos, é possível que o jejum — assim como o estado metabólico que o acompanha — não seja induzido da mesma maneira que seria caso houvesse um controle maior da ingestão alimentar por parte do protocolo.

Por exemplo, fazer três refeições de 200 kcal — uma de manhã, uma de tarde e outra à noite — provavelmente não levará ao mesmo estado metabólico que em um protocolo no qual essas mesmas 600 kcal são ingeridas apenas durante a manhã, ou apenas durante a tarde. No jejum de dias alternados, caso não haja um intervalo de tempo tão grande entre as refeições, mesmo com uma baixa quantidade total de calorias ingerida, é possível que o corpo não consiga interpretar a prática como uma verdadeira “escassez de alimentos” nos dias de jejum, que é justamente o que se espera emular com a prática de qualquer protocolo de jejum intermitente.

Assim, para que acontecesse o jejum propriamente dito, o protocolo do jejum de dias alternados teria que necessariamente alocar as calorias correspondentes a 25% das necessidades diárias a um período específico do dia, como as primeiras 4 horas ou as últimas 6 horas, por exemplo, com o restante das 24 horas do dia de jejum sem ingestão alguma de alimentos.

Mas, como mencionado, não é isso que acontece. A ausência de controle no horário da ingestão de alimentos não nos permite saber se o jejum, assim como o estado metabólico característico dessa prática, de fato vai acontecer. A restrição calórica obviamente vai existir, mas o jejum propriamente dito não é garantido.

Portanto, considerando que esse é o protocolo de jejum intermitente utilizado na maioria todos os estudos dessa área, temos que ser um pouco céticos em relação ao que os trabalhos científicos realmente são capazes de nos dizer sobre os possíveis benefícios (ou prejuízos) da prática do jejum intermitente.

Esse ponto se torna ainda mais importante porque o jejum intermitente praticado pelas pessoas no “mundo real” não é esse protocolo do jejum de dias alternados utilizado nos estudos. Na verdade, as pessoas normalmente permanecem 12, 14, 16 horas (ou mais) seguidas, todos os dias, sem se alimentar quando estão praticando o jejum. Assim, se o jejum intermitente testado cientificamente não é o mesmo que as pessoas vêm praticando no “mundo real”, não podemos ter tanta certeza até que ponto podemos usar a ciência para prever os efeitos do jejum intermitente no dia a dia.

E isso vale inclusive para os textos anteriores que escrevi sobre o tema. Não que os estudos usados nessas análises não tenham seus méritos, porque eles têm. Mas, devido às limitações citadas, eles não refletem exatamente o que as pessoas fazem no “mundo real”. Isso significa que os estudos publicados até hoje podem, em sua maioria, devido ao uso do protocolo do jejum de dias alternados, estar subestimando (ou supervalorizado, por que não?) os benefícios que já conhecemos do jejum intermitente.

Dessa forma, se queremos saber como o jejum intermitente realizado pelas pessoas no “mundo real” influencia a saúde e a composição corporal, precisamos nos atentar a estudos que testam protocolos equivalente aos utilizados na prática.

A boa notícia é que protocolos semelhantes aos utilizados pelas pessoas, no dia a dia, estão começando a ser mais bem explorados pela ciência.

E não só isso: agora temos evidências sobre os efeitos do jejum intermitente aliado à prática de exercícios físicos. E isso é interessante porque os exercícios não apenas fazem parte da rotina de muitas pessoas que praticam o jejum intermitente, mas também são recomendados em qualquer situação que exista a busca por mais saúde, emagrecimento e preservação ou ganho de massa magra.


Jejum intermitente, restrição calórica e emagrecimento

Além de olharmos para estudos que testam protocolos de jejum intermitente que são usados pelas pessoas no dia a dia, podemos nos fazer a seguinte pergunta: é possível emagrecer com o jejum intermitente mesmo sem haver restrição calórica?

Responder a essa pergunta não significa apenas entender como o jejum pode beneficiar a perda de peso. Significa também explorar uma outra velha questão: as calorias são todas iguais para o corpo?

O mais novo estudo que pode ajudar a responder essas perguntas foi publicado no fim de 2016, e usou o protocolo de jejum intermitente chamado time-restricted feeding (tradução livre: alimentação em intervalo restrito ou alimentação com tempo restrito). A principal característica desse protocolo é determinar um período de jejum de X horas seguidas e um período de Y horas para a janela de alimentação, que nesse estudo foram de 16 e 8 horas, respectivamente.

Os 34 homens recrutados para a pesquisa tinham pelo menos cinco anos de prática contínua de musculação (treinos de 3-5x/semana), além de nunca terem usado esteroides anabolizantes. Vale ressaltar que o fato de os participantes serem praticantes experientes é um ponto positivo, uma vez que isso faz diminuir a chance do exercício influenciar de alguma forma os resultados do estudo (mesmo assim, como o mesmo protocolo de exercício esteve presente nos dois grupos do estudo, isso já significa que essa variável estava controlada).

Os participantes foram divididos em dois grupos, cada um com 17 indivíduos: 1) controle, com dieta normal; 2) jejum, com o protocolo time-restricted feeding.

Um diário alimentar de sete dias foi usado para quantificar a ingestão alimentar habitual de cada indivíduo. A partir desses dados, e com o objetivo de manutenção de peso, as dietas foram calculadas (~3000 kcal/dia). O grupo controle foi orientado a consumir três refeições, às 8:00, 13:00 e 20:00. O grupo jejum também foi instruído a fazer três refeições, mas dentro da janela de alimentação de oito horas, às 13:00, 16:00 e 20:00; o restante das 24 horas do dia foi dedicado ao jejum intermitente.

Após 8 semanas de acompanhamento:




Os resultados de composição corporal, avaliados por DXA, mostraram que o grupo jejum perdeu 16,4% de gordura corporal (FM, na tabela). O grupo controle, por sua vez, perdeu apenas 2,8%, mas sem diferença estatisticamente significativa em relação ao início do estudo. Esses números equivalem, em média, a 1,6 kg para os que praticaram o jejum e 0,3 kg para os que mantiveram o padrão habitual. A massa magra foi mantida nos dois grupos (FFM, na tabela).

A ausência de alterações na composição corporal no grupo controle mostra que a dieta prescrita realmente foi calculada, e seguida, para que a manutenção de peso acontecesse. Mas, ainda mais importante do que isso, a perda de gordura corporal apresentada pelo grupo jejum, mesmo com uma dieta para manutenção de peso, claramente indica que o jejum intermitente na forma de time-restricted feeding pode levar ao emagrecimento mesmo sem a necessidade de restrição calórica, e sem depender do aumento no gasto energético de repouso — que permaneceu inalterado em ambos os grupos (REE, na tabela).

Tudo isso sugere que o jejum intermitente, desde que praticado por um período minimamente prolongado (16 horas, nesse estudo), pode realmente induzir um estado metabólico diferenciado, no qual o uso de gordura corporal como fonte de energia é maior do que quando um padrão alimentar habitual é mantido.

E isso vai de acordo com um estudo mais antigo, publicado por Stote e colaboradores (comentado anteriormente aqui):

Esse trabalho de 2007 é o mais bem controlado até hoje a testar o jejum na forma de time-restricted feeding, porque todos os alimentos consumidos pelos participantes foram fornecidos a eles, como forma de garantir a ingestão de todas as calorias necessárias para a manutenção de peso. Também depois de 8 semanas, mas nesse caso com um protocolo de jejum intermitente de 20 horas, com apenas uma refeição por dia, o grupo jejum perdeu ~2,0 kg de gordura corporal e manteve a massa magra. Por outro lado, com uma dieta habitual de três refeições por dia, o grupo controle não apresentou alterações na composição corporal — o que era de se esperar, uma vez que a dieta foi calculada para manutenção de peso.

Esses dois estudos são, até o momento, os dois melhores a avaliar o efeito do jejum na forma de time-restricted feeding sobre a composição corporal. Em ambos os casos, resultados interessantes e positivos foram verificados para esse protocolo, sendo que a não necessidade de restrição calórica e o emagrecimento sem perda de massa magra são, provavelmente, os pontos mais relevantes a serem ressaltados.

Por fim, faço uma ressalva. Pouco antes desse último trabalho de 2016, outro estudo sobre jejum intermitente, do mesmo grupo de pesquisadores, foi publicado. Nele, apesar de também ter sido usado um protocolo de time-restricted feeding, o período de jejum foi maior: 20 horas (como no estudo de Stote et al).

O problema desse estudo, que me fez não comentar sobre ele em mais detalhes, é que o controle da ingestão alimentar não foi nem um pouco bem feito, e isso levou a resultados muito inconsistentes em quase tudo que foi analisado. Por isso, é um estudo que infelizmente não deve ser usado para avaliar os efeitos do jejum na forma de time-restricted feeding sobre a composição corporal. Mesmo assim, vale mencionar que, apesar de todas as limitações e inconsistências, os melhores resultados individuais para perda de gordura corporal e manutenção de massa magra foram obtidos por participantes do grupo jejum, e não do grupo controle.


Outros estudos de time-restricted feeding

Até o começo de 2017, apenas três outros estudos que avaliaram o efeito do time-restricted feeding sobre a composição corporal haviam sido publicados. Nenhum deles levou a alterações no peso, massa magra ou gordura corporal. E isso pode parecer contraditório ao comentado até o momento, mas precisamos conhecer alguns detalhes desses estudos para entender sua relevância para nossa discussão.

Dois desses trabalhos, de Halberg et al. (2005) e de Soeters et al. (2009), compartilharam exatamente o mesmo protocolo experimental: 14 dias de intervenção, com jejuns de 20 horas/dia, praticados a cada dois dias — total de 7 dias de jejum. Mesmo sem haver perda de gordura corporal com a prática do jejum nesses estudos, isso não contradiz ou atenua os resultados dos trabalhos discutidos anteriormente, por pelo menos três motivos:

1) Nesses outros dois estudos de time-restricted feeding, o tempo de duração, de apenas duas semanas, foi muito curto. Isso pode limitar o efeito de praticamente qualquer tipo de intervenção nutricional.

2) O número total de dias dedicados ao jejum foi muito pequeno: apenas 7 dias. Se houvesse a prática do jejum em todos dias da intervenção desses estudos (ou seja, 14 dias), é possível que o emagrecimento tivesse acontecido.

3) A prática dos jejuns em dias alternados, ainda mais considerando o tempo curto de intervenção dos estudos, pode ter impossibilitado a ocorrência da perda de gordura corporal. Se considerarmos que o jejum precisa criar um estado metabólico diferenciado para exercer um efeito adicional sobre o emagrecimento, espera-se que mais dias seguidos praticando o jejum, mesmo sem modificações na ingestão diária de calorias, levarão a uma maior perda de gordura corporal.

Além disso, nenhum dos dois estudos fez um controle direto do consumo alimentar, especialmente no sentido de quantificar como foi a ingestão de alimentos durante os dias de jejum e durante os dias sem jejum. Essas limitações impedem a interpretação de como a dieta, junto à prática ou não do jejum intermitente, pode realmente ter influenciado a composição corporal dos participantes.

O outro trabalho a avaliar o time-restricted feeding foi um estudo com praticantes do Ramadã. Nesse caso, o problema é que os estudos de jejum envolvendo essa prática religiosa não são bem ensaios clínicos, e sim estudos observacionais. Porque, no Ramadã, os pesquisadores não realizam uma intervenção propriamente dita — o jejum, na prática, acontece de acordo com as tradições dos muçulmanos. Assim, fatores como a composição nutricional das dietas, incluindo a ingestão calórica, e o período de prática do jejum não são definidos pelos pesquisadores, o que limita os resultados e a avaliação dos dados obtidos, além de dificultar bastante o estabelecimento de relações de causa e efeito entre as variáveis desses trabalhos.

Por isso, é seguro dizer que nenhum desses três outros estudos teve o desenho experimental adequado para responder à pergunta “O jejum intermitente pode levar ao emagrecimento mesmo sem restrição calórica?”. Ao contrário dos outros dois estudos discutidos em mais detalhes na seção anterior, que não apenas podem responder a essa pergunta como disseram "sim" a ela.


Considerações finais

Uma das motivações desse novo estudo foi justamente a inconsistência dos protocolos de jejum usados em trabalhos científicos anteriores, especialmente o protocolo do jejum de dias alternados. Por isso, é importante reconhecer o mérito dos pesquisadores que se propuseram a explorar uma forma de prática do jejum que está mais presente no dia a dia das pessoas.

Mas o ponto mais importante é que, com os resultados que temos dos dois estudos que foram comentados em mais detalhes, Moro et al. (2016) e Stote et al. (2007) — os melhores, e praticamente os únicos, a avaliar o time-restricted feeding em seres humanos —, duas coisas aparentemente ficam claras.

A primeira delas é que o número de horas diárias em jejum não precisar ser muito grande para que a perda de gordura corporal, com manutenção de massa magra, aconteça. Períodos inferiores ainda não foram cientificamente testados, mas 16 horas em jejum parecem ser suficientes para que resultados positivos sejam observados.

A segunda é que o jejum intermitente não precisa ser muito restritivo em termos de calorias ou composição nutricional. As dietas utilizadas nesses estudos foram sem redução de calorias e com uma distribuição de nutrientes que está de acordo com o que é habitualmente consumido pela maior parte das pessoas: 50-55% carboidratos, 25-35% gorduras, 15-25% proteínas.

Fora isso, os resultados desses estudos respondem a algumas das perguntas mais frequentes dos leitores aqui do blog nos textos sobre esse assunto.

Quer praticar o jejum intermitente? Como diretriz geral, você pode tentar da seguinte forma: time-restricted feeding, com 16 horas de jejum e 8 horas para as refeições, sem precisar de restrição calórica voluntária, sem necessariamente ser uma dieta low-carb e com a prática de exercícios físicos de força (musculação ou CrossFit, por exemplo).

Mas sem se esquecer que o jejum intermitente não é essencial para que o emagrecimento aconteça, e que cada pessoa deve experimentar e adaptar qualquer protocolo a seu próprio contexto e a suas próprias necessidades individuais.


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terça-feira, 6 de dezembro de 2016

Quando a dieta low-carb não é melhor para o emagrecimento




Considerando os estudos do tipo ensaio clínico publicados nas últimas décadas, as evidências sugerem consistentemente de que, no geral, as dietas low-carb são superiores às dietas convencionais para perda de peso.

Esse fato, no entanto, só é totalmente claro quando a totalidade dos estudos é considerada em conjunto, como em revisões sistemáticas e meta-análises. Se olharmos para cada estudo isoladamente, porém, é possível encontrar dezenas de trabalhos em que as dietas convencionais, que normalmente são low-fat, são tão eficazes quanto dietas low-carb quando o assunto é emagrecimento*.

Então fica a pergunta: se as dietas low-carb são realmente superiores, por que elas não levam clara vantagem em todos os estudos?

A resposta, apesar de praticamente nunca receber a devida importância, parece ser bem simples: o grau de resistência à insulina que uma pessoa apresenta.


O que é a resistência à insulina?

A insulina, entre suas diversas funcionalidades, tem o papel de facilitar a entrada de glicose  e de alguns outros nutrientes, mas principalmente de glicose  nas mais diversas células do corpo. Para fazer isso, esse hormônio se liga ao receptor de insulina, localizado na superfície das células, e desencadeia uma série de processos intracelulares que levam à incorporação de transportadores de glicose (GLUTs) na membrana celular. O mais importante desses transportadores, no caso da ação da insulina, é o GLUT4.

A figura abaixo representa o mecanismo de translocação do GLUT4 até a membrana celular a partir da ação da insulina. No canto superior esquerdo, vemos a insulina, representada pelas bolinhas, se ligando ao seu receptor. Após a ativação de vias bioquímicas que envolvem enzimas como IRS, PI3K e AKT, as vesículas de armazenamento de GLUT4 (GSV) são deslocadas até a membrana celular para que as proteínas GLUT4 possam ser acopladas. No fim, com a maior concentração de transportadores, a glicose pode entrar com mais facilidade nas células.



Devido a alguns desarranjos metabólicos, as células do corpo podem entrar em um estado que chamamos de resistência à insulina. Como o nome sugere, esse é um quadro em que as células resistem à ação da insulina; os receptores de insulina, mesmo com a ligação do hormônio, não desencadeiam o processo intracelular de sinalização para a translocação de GLUT4 até a membrana celular. Ao não acontecer uma resposta adequada à insulina, o deslocamento das proteínas GLUT4 e a captação de glicose ficam reduzidos. Esse processo é mais evidente nos tecidos muscular e adiposo.

Porém, a resistência à insulina pode ocorrer também em outros tecidos e órgãos, como o fígado. Apesar de pouco discutido, o processo de resistência à insulina no fígado é tão importante quanto em outros tecidos (ou até mais importante). Nesse órgão, a baixa responsividade das células à insulina dificulta a ação desse hormônio em inibir o processo da gliconeogênese, que é a produção de glicose a partir de outros substratos, como aminoácidos e glicerol.

Nos estágios iniciais, a maior presença de glicose circulante leva a uma resposta compensatória na secreção de insulina pelo pâncreas, impedindo que a hiperglicemia perdure. E isso funciona, pelo menos provisoriamente: a maior liberação de insulina é, num primeiro momento, suficiente para manter a capacidade das células de captar glicose sanguínea e de inibir, mesmo que tardiamente, a via metabólica da gliconeogênese (e, consequentemente, a produção endógena de glicose). Porém, com o passar do tempo, a resistência à insulina se torna tão pronunciada que nem mesmo a maior liberação de insulina é suficiente para conter a hiperglicemia.


Essa imagem contém um erro, porque mostra a glicose sendo captada pelo próprio receptor de insulina, em vez de estar sendo transportada pelo GLUT4. Mesmo assim, ela ilustra bem a menor captação de glicose que acontece na resistência à insulina.


É nesse momento, de baixa resposta das células à insulina, que o paciente apresenta valores alterados de glicose sanguínea ao realizar um exame de sangue, podendo ser diagnosticado com pré-diabetes (glicemia entre 100 e 125 mg/dL) ou com diabetes tipo 2 (glicemia igual ou superior a 126 mg/dL).




Vale ressaltar que a resistência à insulina, além de ser o ponto inicial do desenvolvimento do diabetes tipo 2, é também a base da síndrome metabólica.

A síndrome metabólica, por sua vez, é caracterizada pela presença de três ou mais dos seguintes fatores: HDLc reduzido; triglicerídeos elevados; glicemia de jejum alterada; obesidade abdominal; pressão arterial elevada. É praticamente impossível encontrar uma pessoa com síndrome metabólica que não possua também resistência à insulina, uma vez que a própria resistência à insulina está diretamente ligada a todos os critérios diagnósticos da síndrome metabólica  e um deles, a glicemia de jejum, é um resultado direto da não responsividade das células a esse hormônio.

Não falaremos hoje sobre as possíveis causas da resistência à insulina, até porque ninguém sabe exatamente como o processo realmente ocorre. A incerteza sobre essas causas ainda é tão grande porque os estudos que são publicados sobre o assunto parecem querer fazer com que a resistência à insulina pareça um fenômeno muito mais complicado do que ele provavelmente é. São dezenas e dezenas de mecanismos propostos que buscam explicar o quadro; toda hora surge um novo, mas nenhum parece realmente ser capaz de elucidar como ocorre o surgimento da resistência à insulina.

Eu, particularmente, tenho minha própria hipótese, que na verdade é relativamente simples. Porém, vamos deixar esse assunto para outro momento, até porque o foco desse texto é a importância da resistência à insulina  independentemente de como ela surge  na eficácia de dietas restritas (ou não) em carboidratos.


Quando uma dieta low-carb é realmente eficaz?

A resposta, no geral, é simples: quando os participantes apresentam resistência à insulina. Os resultados são tão consistentes que chega a ser impressionante como essa questão nunca é mencionada na discussão sobre a efetividade de dietas low-carb, low-fat e afins.

Então vamos aos estudos.

***

Ainda em 2002, Torbay e colaboradores compararam uma dieta low-carb a uma dieta convencional. As duas dietas apresentavam 30% das calorias na forma de gorduras, variando apenas no consumo dos dois outros macronutrientes: 58% carboidratos e 12% proteínas para o grupo controle, 25% carboidratos e 45% proteínas para o grupo low-carb. O melhor de tudo: os pesquisadores forneceram todos os alimentos a serem consumidos, providenciando dietas individualmente calculadas que continham calorias equivalentes a 80% do gasto energético de repouso de cada participante.

Após as quatro semanas de intervenção, foram esses os resultados:




Entre os indivíduos sem resistência à insulina, a perda de peso e de gordura corporal foi a mesma, independentemente da dieta. Para os participantes com resistência à insulina (hiperinsulinêmicos), porém, a perda de peso foi maior com a dieta low-carb rica em proteínas (HP), assim como a perda de gordura corporal também apresentou uma tendência de ser superior com esse padrão alimentar.

Sem contar a impressionante queda nos níveis de triglicerídeos dos pacientes hiperinsulinêmicos que consumiram a dieta low-carb: redução média de 110 mg/dL. (O objetivo principal do texto não é falar de outros parâmetros metabólicos, mas essa redução, em apenas quatro semanas, foi tão grande que merece ser destacada). Apesar de não ter sido estatisticamente diferente dos outros grupos, foi um resultado muito superior quando consideramos sua relevância clínica. E isso faz todo sentido, tendo em vista que os triglicerídeos são o marcador mais sensível da disfunção metabólica que é característica dos quadros de resistência à insulina; por isso, ele normalmente é o parâmetro que responde mais rapidamente e de maneira mais expressiva.

***

Alguns anos depois, Pittas e colaboradores utilizaram dietas similares e basicamente o mesmo desenho experimental em mais um controlled feeding trial. Homens e mulheres com sobrepeso, dos quais alguns apresentavam resistência à insulina e outros não, foram divididos em dois grupos: 1) controle, com 60% carboidratos, 20% proteínas e 20% gorduras; 2) low-carb (baixa carga glicêmica), com 40% carboidratos, 30% proteínas e 30% gorduras.

O estudo teve duração de 24 semanas, o que é muito bom para entendermos como essas dietas se comportam no médio prazo. Os resultados podem ser vistos no gráfico abaixo:




Infelizmente os autores não mediram gordura corporal, mas pode ser muito bem observado que a perda de peso, para os indivíduos com resistência à insulina (“High INS-30”), foi consideravelmente maior com a dieta low-carb (LG) em comparação à dieta controle (HG). Por outro lado, para os indivíduos com a sensibilidade à insulina normal, a perda de peso foi estatisticamente igual para as duas dietas  embora tenha sido um pouco maior para a dieta controle, em números absolutos.

***

Mais ou menos na mesma época, Cornier e colaboradores publicaram o estudo com título mais enfático desses que estamos discutindo; em tradução livre: “A sensibilidade à insulina determina a efetividade da composição de macronutrientes na perda de peso de mulheres com obesidade".

Foram recrutadas 44 mulheres que apresentava obesidade, sedo que, mais uma vez, parte delas apresentava resistência à insulina. Assim como nos trabalhos citados acima, as participantes foram divididas em dois grupos: 1) controle, com 60% carboidratos e 20% gorduras; 2) low-carb, com 40% carboidratos e 40% gorduras. As duas dietas, além de apresentarem restrição energética de 400 kcal/dia, foram equiparadas em 20% das calorias na forma de proteínas. Novamente, todos os alimentos foram providenciados às participantes desse estudo.

Depois de 16 semanas de acompanhamento:




Nota-se que a perda de peso, para as mulheres com resistência à insulina (IR), foi evidentemente maior com a dieta low-carb (LC/HF). Porém, diferentemente do observado nos estudos anteriores, as participantes sem alterações na sensibilidade à insulina (IS) tiveram melhores resultados com a dieta rica em carboidratos (HC/LF).

***

Nesse ano de 2016, foi publicado um novo estudo por Christopher Gardner e colaboradores, um dos principais grupos de pesquisa de intervenções nutricionais atualmente. O trabalho causou um pouco de incômodo (talvez por esse motivo) nas comunidades low-carb que habitam as redes sociais, porque, ao contrário dos estudos citados acima, não foi demonstrada uma vantagem para a dieta low-carb na perda de peso.

Nesse estudo, os pesquisadores fizeram basicamente a mesma coisa dos demais trabalhos: recrutaram 61 indivíduos com sobrepeso ou obesidade e dividiram essas pessoas em um grupo low-carb e um grupo low-fat. Ambas as dietas foram bem restritivas: no grupo low-carb a ingestão inicial foi de apenas 20 g/dia de carboidratos, e no grupo low-fat de apenas 20 g/dia de gorduras. Com o tempo, os participantes podiam aumentar gradualmente essas quantidades.

O mais legal desse estudo é que ele deu um foco muito grande na qualidade da alimentação, para ambos os grupos. Conceitos como “comida de verdade”, “minimamente processado”, “da estação” e “orgânico” foram ensinados e reforçados ao longo da intervenção, para que todos os participantes pudessem fazer com que suas dietas fossem além da simples composição de macronutrientes. Além disso, eles foram orientados a fazerem as próprias escolhas alimentares, a prepararem os próprios alimentos em casa e a lerem rótulos nutricionais.

Apesar de ter sido o estudo com dietas mais “extremas”, os resultados sugerem que não houve diferença significativa entre os grupos, nem em relação às dietas e nem em relação ao grau de resistência à insulina dos participantes:




O que podemos dizer, forçando um pouco a barra, é que houve uma tendência da dieta low-carb ter sido um pouco mais eficaz para as pessoas com resistência à insulina. Porém, mesmo assim, a tendência de mais destaque seria da dieta low-fat, com maior quantidade de carboidratos, levar uma possível redução de peso mais significativa nos indivíduos que não apresentavam resistência à insulina  o que estaria de acordo com o que foi observado no estudo de Cornier et al. (2005), logo acima.

Foi justamente esse último resultado que causou um nó na cabeça de muitas pessoas defensoras das dietas low-carb. Afinal, como conciliar o fato de uma dieta low-fat, rica em carboidratos, talvez levar a uma maior perda de peso nesses indivíduos? O resultado não foi estatisticamente significativo, mas só de haver a possibilidade de tendência...

De qualquer maneira, acredito ser interessante tentarmos entender por que esse estudo de Gardner et al. (2016), ao contrário do que aconteceu com os outros estudos mencionados, não mostrou uma maior eficácia das dietas low-carb para os indivíduos com resistência à insulina (ou uma efetividade realmente evidente da dieta low-fat para as pessoas com sensibilidade normal à insulina). Acredito que são pelo menos dois possíveis motivos:

1) Se a qualidade nutricional for um fator tão importante como normalmente afirmamos (e provavelmente é), é possível que ênfase a esse fator, durante a intervenção, tenha minimizado os possíveis efeitos mais pronunciados que a dieta low-carb poderia proporcionar às pessoas com resistência à insulina, assim como uma possível vantagem da dieta low-fat nas pessoas com sensibilidade à insulina normal.

2) Além disso, o grau de resistência à insulina dos participantes dessa pesquisa não foi tão elevado quanto dos outros estudos citados acima. E isso pode ser crucial, porque, na prática, os participantes classificados como “resistentes à insulina” não eram tão diferentes, metabolicamente falando, daqueles que foram classificados como “sensíveis à insulina”. Assim, a chance de essas dietas modularem positivamente a perda de peso, de acordo com o grau de resistência à insulina, teoricamente é bem menor.

***

O estudo mais recente foi publicado agora no fim desse ano de 2016 por Rock e colaboradores. Foi o segundo trabalho mais prolongado (o mais prolongado está descrito mais abaixo), com duração de 12 meses. Nele, os participantes foram divididos em três grupos: 1) low-fat, com 20% de gorduras e 65% carboidratos; 2) low-carb, com 35% gorduras e 45% carboidratos; 3) low-carb + nozes, igual ao grupo low-carb, mas com uma porção de nozes.

Considerando apenas os dois primeiros grupos, que são o verdadeiro foco da nossa discussão, foi verificado que, para os indivíduos com resistência à insulina, a perda de peso foi exatamente a mesma com as duas dietas. A não superioridade da dieta low-carb nesse caso pode ter sido decorrente do fato de que essa dieta não foi low-carb "de verdade"; alguns órgãos, como o IOM (responsável pelas DRIs), consideram 45% das calorias na forma de carboidratos como o limite inferior das quantidades "ideais" a serem consumidos. Além disso, para ser justo com os autores do estudo, é preciso mencionar que eles não usaram o termo "low-carb" para essa dieta, e sim o termo "lower-carb". Ou seja, foi uma dieta "mais baixa em carboidratos", e não necessariamente "restrita em carboidratos".




Apesar disso, o resultado mais interessante nem foi esse. De forma semelhante ao observado no estudo de Cornier et al. (2005), os participantes que apresentavam sensibilidade normal à insulina perderam mais peso com a dieta rica carboidratos  redução de 7,5 kg na dieta low-fat contra 4,3 kg na dieta low-carb.

***

Só para reforçar: esses não são os únicos estudos a demonstrarem que uma dieta low-carb tende a ser mais eficaz especificamente para pessoas com resistência à insulina.

Assim como detalhado no último texto, sobre a possível vantagem metabólica das dietas low-carb, o estudo de Gower & Goss, publicado em 2015, evidencia ainda mais o benefício da restrição de carboidratos em estados de resistência à insulina.

Nessa pesquisa, participantes com sobrepeso e obesidade apresentaram uma perda maior de gordura intra-abdominal (na fase de manutenção de peso) e também maior perda de gordura corporal (no período hipocalórico) com a dieta low-carb do estudo:




Além disso, um resultado que omiti no texto anterior foi o efeito das dietas sobre o emagrecimento dos diferentes grupos étnicos que participaram do estudo. Os norte-americanos de descendência africana (AA), em comparação aos de descendência europeia (EA), apresentavam um grau de resistência à insulina (AIR) consideravelmente maior:




Para os indivíduos de descendência europeia (EA), a perda de gordura corporal foi basicamente a mesma com a dieta low-carb ou com a dieta low-fat. Porém, para as pessoas com descendência africana (AA), o emagrecimento foi o dobro com a dieta low-carb:



***

Bem antes, mais precisamente em 2007, no estudo mais prolongado que temos a explorar essa hipótese da influência da resistência à insulina sobre a perda de peso, Ebbeling e colaboradores demonstraram mais uma vez que, para as pessoas com sensibilidade à insulina preservada, não fez diferença consumir uma dieta com mais (55% das calorias) ou menos (40% das calorias) carboidratos:




Porém, como tem sido demonstrado consistentemente de estudo para estudo, eles também verificaram que os participantes com resistência à insulina apresentam maior perda de peso ao seguirem uma dieta low-carb:




Em ensaios clínicos randomizados controlados, resultados muito semelhantes para perda de peso e gordura corporal já foram encontrados também nos estudos de Kreider et al. (2011) e Le et al. (2016). Além disso, em um estudo de intervenção sem grupo controle, Dashiti et al. (2007) também demonstraram que a perda de peso é favorecida em pessoas com resistência à insulina que seguem uma dieta low-carb, quando comparada a pessoas com sensibilidade normal à insulina.

Contudo, em todos esses estudos, mesmo naqueles em que os pesquisadores forneceram todos os alimentos a serem consumidos, os participantes com sensibilidade normal à insulina não foram em nenhum momento mais favorecidos pelas dietas low-carb do que pelas dietas que continham maior quantidade de carboidratos.


Considerações finais

Para começar a fechar esse assunto, a primeira coisa que deve ser mencionada é que a possível vantagem metabólica das dietas low-carb, caso realmente exista, talvez seja evidente apenas para indivíduos que apresentam resistência à insulina. Prestando um pouco mais de atenção ao meu último texto sobre o tema, é possível notar que, entre os estudos sem grandes limitações técnicas, aqueles que tiveram participantes com quadro manifesto de resistência à insulina – Baba et al. (1999), Layman et al. (2003) e Gower & Goss (2015)  foram justamente os que apresentaram evidências mais claras da possibilidade de vantagem metabólica para as dietas low-carb no emagrecimento.

Fora isso, olhando para as evidências discutidas no presente texto, tudo indica que a presença ou não de resistência à insulina é um fator muito importante  senão o mais importante  para entendermos o impacto de diferentes dietas, com composições nutricionais distintas, sobre o emagrecimento.

Isso ajuda a explicar, também, porque não existe uma uniformidade tão grande quanto poderia haver para as dietas low-carb no emagrecimento, ou seja, nos faz entender por que diferentes estudos mostram resultados um pouco conflitantes quando comparam dietas com composições nutricionais distintas. Enquanto diversos trabalhos individualmente mostram maior perda de peso para as dietas low-carb, vários outros mostram efeitos exatamente iguais aos de dietas com maior quantidade de carboidratos. Em todos esses estudos, é muito grande a chance de o grau de resistência à insulina dos participantes ser um fator imprescindível para a maior eficácia ou não da restrição de carboidratos. Os estudos com resultados mais positivos para as dietas low-carb provavelmente tiveram indivíduos com resistência à insulina, síndrome do ovário policístico, síndrome metabólica ou diabetes tipo 2; resultados iguais ou até inferiores ao das dietas convencionais, por outro lado, muito possivelmente foram de trabalhos com participantes que apresentavam sensibilidade normal (ou quase normal) à insulina.

É claro que esse fator da resistência à insulina, sozinho, nem sempre será necessário, ou suficiente, para determinar uma maior ou menor perda de peso. Por exemplo, um estudo com dieta low-carb pode levar a um maior emagrecimento, mesmo em pacientes com sensibilidade normal à insulina, desde que essa intervenção nutricional induza uma menor sensação de fome ou uma maior sensação de saciedade, consequentemente levando a uma menor ingestão energética. Considerando que esses exemplos são efeitos relativamente comuns das dietas low-carb, é certeza que podemos encontrar diversos trabalhos científicos em que as vantagens das dietas low-carb foram decorrentes da menor ingestão calórica induzida pela redução da fome ou pelo aumento da saciedade.

De qualquer maneira, mesmo com o consumo de calorias exatamente igual, como evidenciado pelos estudos de Torbay et al. (2002), Pittas et al. (2006) e Gower & Goss (2015) mencionados nesse texto, as dietas low-carb, sejam com uma restrição grande ou modesta de carboidratos, se mostraram mais eficazes para a perda de peso  e em participantes com diversos perfis: homens, mulheres, sobrepeso, obesidade, síndrome do ovário policístico. Repetindo: a vantagem metabólica discutida anteriormente é bem mais clara quando consideramos indivíduos com o quadro de resistência à insulina.

É por isso, inclusive, que grande parte dos estudos de intervenção que comparam dietas com composições nutricionais diferentes também tendem a mostrar uma maior perda de peso quando os participantes consomem dietas low-carb: os participantes desses estudos invariavelmente apresentam sobrepeso ou obesidade, que normalmente estão acompanhados do quadro de resistência à insulina.

Além disso, considerando que uma parcela muito grande das pessoas no mundo, inclusive mais da metade da população brasileira, apresenta excesso de peso, e que o acúmulo de gordura corporal (principalmente abdominal) está diretamente relacionado ao desenvolvimento da resistência à insulina, temos mais um grande motivo para colocarmos as dietas low-carb como uma das primeiras estratégias quando o assunto é emagrecimento e disfunções metabólicas. Não só por influenciar positivamente a fome e a saciedade, as dietas low-carb parecem realmente possuir um efeito direto no emagrecimento, principalmente para aquelas pessoas que mais podem se beneficiar: com maior excesso de peso e maior risco cardiometabólico.

Não há dúvidas que as dietas low-carb são eficazes, e tudo indica que são ainda mais benéficas para pessoas com resistência à insulina. Porém, gostaria de lançar a seguinte questão: será que as pessoas sem resistência à insulina deveriam utilizar uma dieta low-carb como abordagem inicial quando o objetivo é o emagrecimento? Pergunto isso porque, apesar de as dietas low-carb serem melhores para indivíduos com resistência à insulina, não há evidências suficientes para afirmar o mesmo para as pessoas sem esse quadro. Não só isso, os estudos de Pittas et al. (2006), Gardner et al. (2016) e, principalmente, Cornier et al. (2005) e Rock et al. (2016) sugerem que, para indivíduos que não possuem elevado grau de resistência à insulina, é possível que dietas com maior quantidade de carboidratos sejam mais eficazes para o emagrecimento.

No nível coletivo, podemos afirmar com segurança que, dadas as evidências consistentes que temos, as dietas low-carb normalmente vão ser mais vantajosas, principalmente considerando a elevada prevalência do quadro de resistência à insulina no mundo. No nível individual, porém, vale sempre lembrar: as particularidades de cada caso devem sempre ser respeitadas. Podemos usar a ciência para nos ajudar a definir as melhores estratégias, mas sempre levando em consideração o que se aplica melhor a cada pessoa.


***
*Perda de peso e emagrecimento, apesar de não serem sinônimos, foram usados como termos equivalente nesse texto (exceto no detalhamento dos estudos científicos). Afinal, o objetivo das pessoas em geral, quando dizem que querem perder peso, é a redução na gordura corporal (emagrecimento).