terça-feira, 14 de outubro de 2014

Refluxo: sua relação com a alimentação — Parte 1





O refluxo gastroesofágico, popularmente conhecido como azia ou queimação, é uma condição patológica extremamente comum na população [1]. Na realidade, a azia, tecnicamente conhecida como pirose, é apenas o sintoma mais evidente dessa doença. O refluxo propriamente dito, porém, é a condição na qual o conteúdo do estômago — que possui pH ácido devido à produção de ácido clorídrico (HCl) —, por qualquer que seja o motivo, se desloca do seu local original (o estômago) e chega até o esôfago, que é o “tubo” que conecta a boca ao estômago. Assim, o contato do conteúdo ácido do estômago provoca a sensação de "queimação" no esôfago.

Essa passagem do conteúdo do estômago para o esôfago não é normal e pode ser muito problemática. Ao contrário do estômago, que possui uma camada protetora de muco — já que é um órgão que constantemente produz HCl (um ácido) —, o esôfago não apresenta esse mesmo mecanismo de proteção, justamente porque não é uma parte do corpo que evoluiu em contato com substâncias ácidas.

Assim, quando há passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, algo não está correto. Mas por que isso acontece? Quais são as causas do refluxo? Com evitar ou tratá-lo a partir da alimentação? Medicamentos que reduzem a produção de ácido no estômago ajudam?

Vamos entender um pouco melhor.


Causa #1: mau funcionamento do esfíncter

Existe uma estrutura que separa anatomicamente o esôfago do estômago, impedindo que ocorra a passagem retrógrada do conteúdo do estômago para o esôfago. O nome dessa estrutura é esfíncter esofágico inferior. Ele se abre apenas quando estamos nos alimentando, ou seja, quando o conteúdo ingerido está transitando da boca para o esôfago e, depois, do esôfago para o estômago.

Ao cessar a ingestão de alimentos, sólidos ou líquidos, o esfíncter esofágico inferior permanece fechado, impedindo o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. Apenas quando o esfíncter se abre é que pode haver a comunicação no sentido estômago —> esôfago: exatamente quando o HCl do estômago passa a entrar em contato com o esôfago, gerando o sintoma de “queimação” pela irritação e danos causados às células desprotegidas deste órgão.

Muita gente acha que a o refluxo é causado pela produção excessiva de ácido no estômago, mas essa não é bem a verdade. O refluxo gastroesofágico é considerado uma doença causada pela disfunção da estrutura muscular que separa o esôfago do estômago, ou seja, o esfíncter esofágico inferior. Se esse esfíncter estiver funcionando de maneira correta, simplesmente não deve haver a passagem de ácido do estômago para o esôfago — por maior que seja a quantidade de HCl. Por outro lado, alterações intrínsecas ou extrínsecas que alterem a atividade do esfíncter esofágico inferior podem levar à passagem de ácido e aos sintomas característicos do refluxo.

Na verdade, por menor que seja a quantidade de ácido presente no estômago, o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior ainda pode permitir a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago, desencadeando sintomas.

Por isso, ao contrário do conhecimento popular e até do que alguns médicos recomendam, a uso de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago, como os inibidores da bomba de prótons (omeprazol e semelhantes), não deveria ser considerado um tratamento adequado para o refluxo [2,3]. Pode até haver uma redução parcial e aguda dos sintomas, já que a quantidade total de ácido produzida no estômago será drasticamente diminuída — potencialmente reduzindo os sintomas induzidos pelo conteúdo ácido no esôfago. Entretanto, entenderemos mais adiante por que o uso de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago, ou até mesmo os antiácidos convencionais, pode até piorar o quadro de refluxo.


Causa #2: aumento da pressão intra-abdominal

Atualmente, acredita-se que o refluxo é causado pelo aumento na pressão intra-abdominal do indivíduo [4]. Isso explica, por exemplo, porque o refluxo é muito mais prevalente em pessoas com obesidade [5,6]. Ou seja, a maior concentração de gordura na região abdominal seria responsável por aumentar, fisicamente, a pressão na região abdominal nesses indivíduos, favorecendo o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago.

Essa é uma das possibilidades, mas existe pelo menos mais uma: bactérias.

Existe uma condição patológica conhecida como supercrescimento bacteriano no intestino delgado, chamada também de SIBO (do inglês, Small Intestine Bacterial Overgrowth), caracterizada pelo desenvolvimento acima do normal de bactérias no intestino delgado [7].

O local preferencial e normal de crescimento bacteriano é o intestino grosso, e não o intestino delgado. Por isso, quando as bactérias encontram-se acima das quantidades normais no intestino delgado, alguns problemas e sintomas podem acontecer. E uma das possibilidades é a ocorrências do refluxo gastroesofágico.

E como o refluxo gastroesofágico aconteceria em decorrência da SIBO? As bactérias, entre outras substâncias, produzem gases durante o processo de metabolização de substratos. Além disso, elas se alimentam basicamente de carboidratos que nosso corpo, por qualquer que seja o motivo, não consegue digerir. Assim, a utilização de carboidratos não digeríveis pelas bactérias, no intestino delgado, favorece a produção de gases nesse local, que se encontra logo abaixo do estômago. A transposição dos gases produzidos no intestino delgado — pela crescente e indevida população bacteriana ali presente — para o estômago faz com que a pressão aumente nesse órgão, facilitando a abertura do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago. Essa sequência de eventos seria responsável pelo aparecimento dos sintomas do refluxo.

Não existem estudos que avaliaram diretamente a relação de causa e efeito da ocorrência de refluxo pelo crescimento bacteriano acima do normal no intestino delgado (SIBO), mas temos alguns estudos sobre o tratamento do refluxo que ajudam a apoiar essa ideia.


SIBO e o tratamento do refluxo pela alimentação

Vale ressaltar novamente que as bactérias no nosso corpo, onde quer que elas estejam presentes, alimentam-se basicamente dos carboidratos que não digerimos. Assim, a redução na quantidade de bactérias ao longo do trato gastrointestinal, seja no intestino grosso ou delgado, naturalmente resultará na diminuição da produção de gases.

Se a produção de gases pelas bactérias no intestino delgado de fato é um importante fator causal do refluxo, então há de se esperar que a redução no número de bactérias presentes nesse órgão implicará na redução dos sintomas da doença. Nesse sentido, existem duas estratégias nutricionais potencialmente efetivas para reduzir a quantidade de bactérias no intestino delgado:

1) Consumir uma dieta reduzida em carboidratos (low-carb).

2) Reduzir a ingestão de fibras alimentares e outros carboidratos não digeríveis, como o amido resistente, mas não necessariamente diminuindo a ingestão total de carboidratos.

De fato, dois estudos já verificaram que uma dieta reduzida em carboidratos é capaz de diminuir tanto a ocorrência como a severidade de sintomas do refluxo gastroesofágico [8,9]. Não tem como saber ao certo se a redução de sintomas de fato é decorrente da menor quantidade de bactérias no intestino delgado, ou seja, da redução na SIBO. Entretanto, é uma hipótese muito plausível. Além disso, a redução de carboidratos funciona — e isso é sempre o mais importante.

Os carboidratos que não digerimos são basicamente as fibras alimentares e os diversos tipos de amido resistente, além de alguns oligossacarídeos e polióis. (Falaremos sobre fibras e outros carboidratos não digeríveis num momento mais oportuno). Como a ingestão de amido resistente e oligossacarídeos não digeríveis e polióis é normalmente muito baixa, as fibras que ingerimos na alimentação são a principal fonte de energia das bactérias em nosso intestino. Assim, é muito provável que a simples, mas drástica, redução no conteúdo de fibras na dieta resulte em resultados semelhantes aos observados com a redução de carboidratos da dieta — onde naturalmente ocorre a redução na quantidade de fibras da alimentação.


O problema com os medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago

O primeiro grande problema da utilização de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago (omeprazol e semelhantes) no refluxo gastroesofágico, assim como em diversas outras doenças na medicina, é que o “tratamento” baseia-se apenas nos sintomas, e não na causa da patologia. É até possível melhorar os sintomas de forma aguda com o uso desses remédios — assim como com antiácidos convencionais —, mas a doença permanecerá lá, porque a causa da doença não foi tratada.

De qualquer maneira, a utilização desses medicamentos no refluxo é ainda mais complicada porque eles podem inclusive piorar o quadro da doença, justamente por que a redução na produção de ácido pelo estômago aumenta a quantidade e a proliferação bacteriana no intestino delgado [10,11] reduzir a produção de ácido no estômago. Isso acontece porque a produção de ácido no estômago é muito importante, por dois motivos nesse caso:

1) Inibir a proliferação bacteriana no intestino delgado.

2) Auxiliar a nossa digestão de carboidratos.

As bactérias não se desenvolvem bem em ambientes muito ácidos. Por isso, quando há redução na produção de ácido no estômago, com consequente redução da passagem de conteúdo ácido também para o intestino delgado, o ambiente torna-se mais favorável para o desenvolvimento de bactérias onde elas não deveriam crescer [10,11]. Assim, mais bactérias no intestino delgado = maior produção de gases = maior pressão intra-abdominal = exacerbação dos sintomas do refluxo.

Outra função importante do conteúdo ácido do estômago, após sua passagem para o intestino delgado, é o estímulo à secreção de enzimas que digerem carboidratos. A liberação dessas enzimas na parte inicial do intestino delgado é dependente de um pH baixo, ou seja, de um meio ácido. Se a produção de ácido no estômago está reduzida, naturalmente todo conteúdo que passa do estômago para o intestino também será pouco ácido, não estimulando de forma adequada a secreção de enzimas que digerem carboidratos. Consequentemente, se não digerimos de forma adequada parte dos carboidratos na porção inicial do intestino delgado, estes ficam disponíveis para que as bactérias os utilizem como fonte de energia.

Assim, mais carboidratos para as bactérias no intestino delgado = maior produção de gases = maior pressão intra-abdominal = exacerbação dos sintomas do refluxo.

Menos ácido = Piora do refluxo.


Considerações finais

Se você possui problemas relacionados ao refluxo, ou conhece alguém que os tenha, a redução no consumo de carboidratos, principalmente de fibras alimentares, é uma alternativa viável e interessante de se adotar para a melhora desse quadro. Essa estratégia pode melhorar de forma significativa tanto os sintomas como a causa da doença.

E isso é importante, porque o problema com o refluxo não é apenas o desconforto decorrente do contato do conteúdo ácido com o esôfago. No médio e longo prazo, os danos crônicos ocasionados pelo ácido, nas frágeis células do esôfago, podem ocasionar problemas muito complicados, como câncer no estômago e no próprio esôfago [12].

Não se esqueça que outras orientações, como não fazer refeições muito volumosas, se alimentar cerca de 3 horas antes de dormir e esperar mais de 1 hora para se deitar, após qualquer refeição, também são importantes.

Na segunda parte desse post, apresentarei um caso prático (com imagens) da melhora significativa de um paciente que apresentava refluxo — já com lesões significativas no esôfago. Tudo isso após a adoção de uma dieta reduzida em carboidratos.


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Posts da série:




Referências

1. Dent J, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5):710-7.

2. Reimer C, et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137(1):80-7, 87.e1.

3. McColl KE, Gillen D. Evidence that proton-pump inhibitor therapy induces the symptoms it is used to treat. Gastroenterology. 2009;137(1):20-2.

4. Sugerman HJ. Increased intra-abdominal pressure and GERD/Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(6):2075.

5. Locke GR 3rd, et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med. 1999;106(6):642-9.

6. Corley DA, et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(1):34-41.

7. Lee HR, Pimentel M. Bacteria and irritable bowel syndrome: the evidence for small intestinal bacterial overgrowth. Curr Gastroenterol Rep. 2006;8(4):305-11.

8. Yancy WS Jr, et al. Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low-carbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med. 2001;7(6):120, 116-9.

9. Austin GL, et al. A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms. Dig Dis Sci. 2006;51(8):1307-12.

10. Pereira SP, et al. Drug-induced hypochlorhydria causes high duodenal bacterial counts in the elderly. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12(1):99-104.

11. Compare D, et al. Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO. Eur J Clin Invest. 2011;41(4):380-6.

12. Kim JJ. Upper gastrointestinal cancer and reflux disease. J Gastric Cancer. 2013;13(2):79-85.



14 comentários:

  1. Olá, tudo bom?
    Adorei o artigo, primeiramente parabéns foi o melhor que já vi até agora
    escrito por um nutricionista na internet e olha que já pesquisei bastante rs
    Surgiu uma duvida ao ler esse texto
    A redução das fibras não poderia causar constipação?
    O que poderia ser colocado na dieta para se evitar isso, com a redução de fibras na dieta?
    Frutas com baixo teor de carboidratos poderiam ser consumidas ou devem ser evitadas por causa das frutas?
    Pergunto isso pois tenho refluxo/gastrite e não sei se faz sentido mas parece que me sinto pior depois de uma refeição feita com cereais integrais, sinto mais a volta do alimento.
    Muito Obrigada

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    1. Olá, Jessica.

      A redução de fibras pode, sim, dificultar a evacuação em alguns pacientes. Porém, vale ressaltar que a ingestão de fibras não é o principal fator que determinará se a pessoa vai ter ou não constipação. Devido à individualidade de cada um, essa é uma questão que só pode ser respondida na prática.

      Porém, não existem estudos que testaram essa hipótese de que a redução de fibras realmente melhoraria o refluxo. Por enquanto, é só uma teoria. Por outro lado, já temos alguns estudos que avaliaram o uso de dietas low-carb para o tratamento do refluxo, com resultados positivos muito interessantes. Por esse motivo, é muito melhor trabalhar com uma dieta low-carb do que com uma dieta com restrição de fibras.

      E como estou dizendo que uma dieta low-carb seria inicialmente mais interessante, pode ficar tranquila em relação à ingestão das frutas low-carb, como coco e abacate. A não ser que os sintomas não melhores; nesse caso, você poderia tentar a restrição desses alimentos também.

      Como mencionei na resposta ao seu comentário no outro post sobre refluxo, é bem possível que você apresente bons resultados se ficar na faixa entre 20-50 g/dia de carboidratos.

      Mais uma vez, boa sorte!

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  2. Bom dia. Muito úteis estas informações! Eu sofro com refluxo (coceira e sensação de bolo na garganta) e tomei pantoprazol por 3 meses e não adiantou nada. Parei por conta. Minha dúvida é, como fazer para que o esfíncter volte a funcionar regularmente?? Processo cirúrgico? Grata .

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    1. Olá, Chrystiane.

      A princípio, não é a função do esfíncter que seria melhorada. O objetivo é retirar fatores que atuam sobre o esfíncter.

      No caso, uma dieta reduzida em carboidratos pode realmente ajudar, assim como, por exemplo, não ingerir volumes muito grandes de alimentos em uma única refeição. Ou se deitar logo após o término das refeições. Todas essas são ações que diminuem o trabalho do esfíncter, mesmo que por motivos diferentes.

      Sinceramente não sei se existe um procedimento cirúrgico para "correção" do funcionamento do esfíncter. Porém, acredito que é válido se perguntar se vale a pena passar por uma cirurgia em vez de tentar alternativas não invasivas de controlar o problema.

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  3. Olá, João Gabriel. Primeiramente, parabéns pelo post. Aprecio material fundamentado e isso é raro quando se trata de nutrição.

    Sofro com refluxo há alguns anos e pratico Low Carb páleo há dois anos. Os sintomas do refluxo haviam melhorado.

    Em função de discussões na blogosfera sobre a importância de uma flora intestinal saudável e rica, passei a fazer uso de amido resistente para favorecer a flora. Uso polvilho doce e às vezes, banana verde. Também faço uma ingesta muito rica em verduras escuras e outras verduras e legumes. Quando libero mais os carbos, como muita fruta, a maioria rica em fibras.

    Pode ser apenas coincidência, mas fiquei um bom tempo sem refluxo e só de um tempo pra cá os sintomas voltaram. Passei a trabalhar com a hipótese que vc apresentou agora.

    Vou experimentar um ou dois meses em low carb mais restrito para experimentar.

    Você acha que a restrição das verduras e legumes não afetaria a densidade nutricional da minha dieta?

    Um grande abraço e parabéns mais uma vez.

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    1. Olá, Abner.

      Se o foco for low-carb, você não precisa fazer uma restrição tão grande dos vegetais que são pobres em carboidratos, como as hortaliças em geral. Por esse motivo, a ingestão de micronutrientes por essas fontes não vai ser muito alterada.

      Mesmo assim, a verdade é que as hortaliças (verduras e legumes) não são tão ricas assim em vitaminas e minerais, ou seja, não possuem uma densidade nutricional tão elevada quanto a maioria das pessoas acredita -- considerando as quantidades habitualmente consumidas, até mesmo pelas pessoas que consomem porções acima da média da população. Elas podem ser benéficas em outros sentidos, como pela presença de compostos bioativos. Porém, considerando apenas densidade nutricional, alguns alimentos com baixo teor de carboidratos -- como ovos, carnes, oleaginosas (nozes e castanhas) e laticínios -- são, para diversas (ou até a maioria) vitaminas e minerais, muito mais nutricionalmente densos do que as hortaliças.

      Por outro lado, ainda existe a alternativa de trabalhar com carboidratos específicos, como os FODMAPs. Se você for uma pessoa que não os digere muito bem, a produção de gás a partir desses substratos pode estar contribuindo para o refluxo. Assim, poderia ser interessante se informar um pouco mais sobre eles. Tem bastante informação na internet, inclusive listas de alimentos ricos em FODMAPs; em um dos posts sobre glúten e permeabilidade intestinal eu menciono um pouco sobre eles (caso seja do seu interessa, basta procurar na barra de busca do blog).

      Obrigado pela leitura!

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  4. Gente, pra mim que so uma flora bacteriana patogênica poderia causar refluxo. Então pelo que pude entender pode ser as bactérias do bem tbm??? Como banana verde quase todos os dias, sigo a paleo.

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  5. Já sou muitooo magra e não posso fazer low carb.

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    1. Olá, Herbenia.

      Essa divisão entre bactérias "do bem" e bactérias "do mal" não existe de verdade. Esse assunto é muito mais complexo do que separar as bactérias naquelas que "ajudam" e naquelas que "atrapalham".

      Independentemente disso, qualquer bactéria que utiliza fibras ou amido resistente como substrato energético vai produzir gases. Se a hipótese de que os gases produzidos pelas bactérias podem contribuir para o refluxo estiver correta, até as bactérias "do bem" poderiam piorar o problema.

      Mesmo assim, isso não significa que uma pessoa com refluxo, que deseja investigar se o problema está relacionado com a microbiota intestinal, vai ter que deixar de consumir fibras ou amido resistente pelo resto da vida. Se ela constatar que o refluxo está sendo piorado por fibras e/ou amido resistente, a princípio ela só precisa reduzir a ingestão desses nutrientes até que o problema passe. Depois, ela pode reintroduzir alimentos ricos nesses nutrientes para testar se eles voltariam ou não a exacerbar o problema.

      A chance da pessoa não ter novos problemas com refluxo, caso ele estivesse sendo piorado pelo consumo de fibras ou amido resistente, é grande. A composição bacteriana no intestino delgado vai ser diferente após o período em que a pessoa restringiu o consumo desses nutrientes.

      Além disso, low-carb não é sinônimo de emagrecimento. Caso você queira experimentar com low-carb e comece a perceber que está havendo perda de peso, basta aumentar a ingestão de calorias -- de gorduras e proteínas. Mesmo assim, a perda de peso provavelmente não vai acontecer, porque pessoas que já são magras têm pouca gordura para perder, e o corpo naturalmente preserva o que ele tem quando tem "pouco".

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    2. Muitooooo obrigada meu querido. Vou fazer esse teste. No caso eu estava tomando muitos probióticos tbm. Vou deixar de tomar por uns dias. As hortaliças possuem muitas fibras?
      O que eu poderia comer de salada? Muito grataaaaa

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    3. Você pode usar a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos para conferir quais alimentos vegetais possuem maior ou menor quantidade de fibras:

      http://www.unicamp.br/nepa/taco/contar/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada

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  6. QUERO PARABENIZAR PELO ARTIGO TÃO ESCLARECEDOR. APRESENTO OS SINTOMAS DE REFLUXO A UM BOM TEMPO, (AZIA,ALIMENTO QUE VOLTA A BOCA INVOLUNTARIAMENTE) E SE CONSUMO MUITA FIBRA EU FICO COM O INTESTINO PRESO.ENTÃO,CONSUMO POUCO CARBOIDRATO,INCLUSIVE OS INTEGRAIS E QUASE NADA AÇÚCAR PARA EVITAR PRINCIPALMENTE A AZIA.

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