Low-fat é melhor que low-carb?

Na semana passada foi publicado o "estudo do ano" [1]. Todo mundo tem falado sobre ele. Saiu na mídia, saiu em blogs. Mas o mais impressionante de tudo é que, na maior parte dos casos em que esse estudo foi comentado, o foco foi completamente equivocado, seja por parte daqueles que defendem dietas low-carb, seja pelos que defendem dietas low-fat.

Vale ressaltar de imediato que, em condições reais — onde as pessoas continuam vivendo suas vidas normais —, as dietas low-carb não apenas funcionam como geralmente são superiores às dietas low-fat convencionais. E isso está bem claro na literatura científica [2,3,4,5,6,7,8,9].

O que esse novo estudo se propôs a fazer foi tentar descobrir se realmente é verdadeira a hipótese atual que normalmente é utilizada para explicar os melhores resultados obtidos com as dietas low-carb. E qual é essa hipótese? A de que a insulina seria responsável por regular diretamente o ganho ou a perda de gordura corporal.

A principal lógica por trás das dietas low-carb, segundo seus defensores:

• A insulina é um hormônio anabólico que faz com que a quantidade de gordura liberada pelos adipócitos (células de gordura) seja reduzida. Ao mesmo tempo, sabemos que a menor ingestão de carboidratos leva à menor produção e secreção de insulina. Logo, uma dieta low-carb seria extremamente efetiva para a perda de peso e gordura corporal porque diminui de forma significativa os níveis de insulina no corpo.

A hipótese faz sentido? Claro que sim. Mas antes de analisarmos os resultados do estudo, ressalto um ponto importante. Essa hipótese da insulina provavelmente não está nem certa e nem errada em sua totalidade. Ela provavelmente está incompleta — simplesmente isso. Incompleta como provavelmente estão todas as demais hipóteses sobre ganho ou perda de peso. Caso alguém realmente soubesse exatamente como funciona a regulação do peso e das reservas de gordura corporal, pelo menos parte do problema da obesidade no mundo já teria sido solucionado (ou estabilizado).

O estudo

Ao todo, 19 indivíduos obesos "saudáveis" participaram do estudo. Durante 5 dias, todos eles ingeriram uma dieta de manutenção de peso, onde cada um deles consumia exatamente a quantidade de calorias necessárias para não haver perda e nem ganho de peso. A dieta de manutenção teve a seguinte composição: 50% carboidratos, 35% gorduras e 15% proteínas.

Depois desses 5 primeiros dias, os indivíduos foram aleatoriamente divididos em dois grupos: low-carb (RC, para "Reduced Carbohydrate") ou low-fat (RF, para "Reduced Fat"). Em cada um dos grupos, cada indivíduo consumiu, durante 6 dias, uma dieta com restrição de 30% de calorias em relação à dieta de manutenção.

Após os 6 dias com as dietas hipocalóricas RC ou RF, todo mundo passou por um período de washout, ou seja, os indivíduos ficaram entre 2 e 4 semanas consumindo novamente suas dietas habituais. Ao término do washout, o experimento foi repetido, mas com cada indivíduo sendo designado ao grupo contrário da primeira fase. A esse processo de cruzamento dá-se o nome de cross-over, onde cada pessoas serve como o seu próprio controle, já que participa de todos os grupos experimentais. O cross-over, quando bem feito — como é o caso do estudo em questão —, é considerado como uma parte importante para se estabelecer o padrão-ouro em ensaios clínicos randomizados.

Uma ilustração de como foi o desenho do estudo:

E o mais importante: o estudo foi estritamente controlado. Além de toda a comida consumida pelos participantes ter sido fornecida pelos pesquisadores, os indivíduos permaneceram numa enfermaria metabólica durante todos os períodos experimentais do estudo — os 5 dias de dieta de manutenção e os 6 dias de dieta hipocalórica low-carb (RC) ou low-fat (RF). Isso significa dizer que eles acordavam, se alimentavam e dormiam o tempo todo dentro da enfermaria metabólica. Dessa forma, foi possível não apenas controlar as atividades dos participantes, mas também medir (e não apenas calcular) o gasto energético de cada um dos indivíduos.

O gasto energético, a oxidação ("queima") de carboidratos e gorduras e a composição corporal dos participantes foram mensurados por técnicas padrão-ouro: água duplamente marcada, calorimetria indireta (em câmara metabólica) e DXA, respectivamente [links todos em inglês]. Além disso, os pesquisadores mediram várias outras coisas: glicemia, beta-hidroxibutirato, colesterol total, LDL-c, HDL-c, leptina, grelina, GIP, GLP-1, insulina, petídeo C, peptídeo YY, adiponectina, cortisol, resistina, PAI-1 etc. Destaque para a insulina e para o petídeo C, ambos importantes para sabermos de que forma cada uma das dietas influencia o metabolismo e a ação da própria insulina. Falaremos sobre eles mais adiante.

E a cereja do bolo foi a composição das dietas. Os pesquisadores modificaram as dietas low-carb (RC) e low-fat (RF), em relação à dieta de manutenção, de forma a isolar somente as variáveis que eles queriam estudar. Para isso, a redução de 30% das calorias na dieta low-fat foi obtida apenas por meio da diminuição na quantidade de gorduras. De forma semelhante, os 30% a menos de calorias da dieta low-carb foram alcançados apenas com a redução de carboidratos. Em outras palavras, a quantidade de proteínas e carboidratos permaneceu exatamente a mesma na dieta low-fat, enquanto que a quantidade de proteínas e gorduras permaneceu a mesma na dieta low-carb. Assim, foi possível comparar diretamente, e de forma extremamente controlada, redução de carboidratos x redução de gorduras, uma vez que os demais macronutrientes permaneceram inalterados.

A composição das dietas:

Os resultados

Primeiro, o resultado mais importante de todos. O resultado que praticamente todo mundo errou ao comentar sobre o estudo: a perda de gordura corporal. Não precisa ser nenhum gênio — e nem mesmo entender muito sobre estatística ou estudos científicos — para ver e interpretar o que aconteceu com gordura corporal dos participantes do estudo. Confira na tabela abaixo:

Não tem mistério. Como pode ser observado na linha destacada em vermelho, ambos os grupos low-carb (RC) e low-fat (RF) perderam gordura corporal. Em números absolutos, essa perda foi 529 g para a dieta low-carb e 588 g para a dieta low-fat. 

Na tabela, podemos ver também que, após cada um desses números, existe um valor de "p". É exatamente esse valor de "p" que indica se houve diferença estatisticamente significativa ou não. Na maioria dos estudos — como é o caso desse estudo também —, p < 0,05 indica que houve diferença estatística, enquanto que p > 0,05 indica o contrário. Ao observarmos cada um dos valores de "p" que sucedem a perda de gordura corporal de cada um dos grupos, é possível verificar que ambos são menores que 0,05. Isso significa que em relação ao baseline (ponto zero, o começo do estudo), tanto a dieta low-carb como a dieta low-fat resultaram em perda de gordura corporal. O valor de "p" indicou diferença estatística após os 6 dias que os indivíduos passaram consumindo cada uma das dietas.

Na última coluna, podemos ver que existe um terceiro valor de "p". E qual é a diferença dele para os demais? Ao invés de comparar as diferenças dentro do mesmo grupo, o terceiro valor de "p" compara as diferenças entre os grupos. Ou seja, esse valor de "p" vai indicar se existiu ou não diferença estatística entre os grupos low-carb e low-fat. E qual foi o valor do "p" que compara os grupos? Foi 0,78. Portanto, podemos afirmar categoricamente que não houve diferença na perda de gordura corporal entre os grupos. 

A perda de gordura corporal foi igual. Simples assim.

Mas daí vem a grande pergunta: por que todo mundo disse que o grupo low-fat (RF) perdeu mais gordura do que o grupo low-carb (RC)?

O grande problema na interpretação do estudo

Temos duas possibilidades que podem explicar por que quase todo mundo interpretou de forma equivocada esse estudo:

1) Falta de conhecimento. Seria o caso de uma interpretação errada dos dados por parte de quem não tem os requisitos ideias para ler um artigo científico. É aqui que a mídia normalmente se encaixa; às vezes por querer falar sobre o que não entende, e outras vezes por confiar na opinião de "especialistas" (e muitas vezes na opinião do próprio autor do estudo, que pode ter uma opinião enviesada em vários sentidos).

2) Desonestidade. Essa normalmente vem junto com o viés de confirmação, que nada mais é do que interpretar os fatos de acordo com suas ideias pré-concebidas sobre determinado assunto. Ou seja, se a maioria das pessoas — como boa parte da mídia e dos pesquisadores — ainda acha que, por exemplo, reduzir os carboidratos da dieta é algo ruim, qualquer resultado que minimamente dê margem a esse tipo de interpretação terá uma fortíssima tendência a ser visto ou percebido de acordo com a visão pré-estabelecida da pessoa. Só que o viés de confirmação pode ser conscientemente percebido ou não. Se não for, não podemos dizer que é desonestidade. Porém, se o indivíduo, de forma consciente, tende a interpretar tais fatos simplesmente para confirmar suas crenças — muitas vezes pelo receio de qual seria a repercussão de admitir que está "errado" —, é possível dizer que há desonestidade no caso.

De qualquer maneira, a conclusão de que a dieta low-fat (RF) foi superior à dieta low-carb (RC), no que diz respeito à perda de gordura corporal, foi tirada a partir da última linha da mesma tabela apresentada acima. Essa última linha diz respeito aos resultados do "balanço cumulativo de gordura", como pode ser visto na imagem:

Observando os resultados, fica bem claro que a dieta low-fat levou a um "balanço" de gordura mais negativo em relação à dieta low-carb: -463 g x -245 g. E o valor de "p" < 0,0001, na comparação entre os grupos (última coluna), mostra que houve diferença estatística.

Entretanto, é preciso entender o que é esse "balanço cumulativo de gordura" para tirarmos as devidas conclusões. Aqui também não tem segredo: os pesquisadores basicamente pegaram a ingestão de gordura e subtraíram da oxidação ("queima") de gordura de cada um dos grupos. O grupo low-carb até oxidava mais gordura, mas como ele também ingeria mais gordura, o "balanço" foi menos negativo. Ao contrário, o grupo low-fat consumia tão pouca gordura que, mesmo oxidando menos gordura, seu "balanço" foi mais negativo.

Só que existe um grande problema nisso tudo. Nosso corpo não funciona com 100% de precisão e muito menos como uma ciência exata. Ao calcular o "balanço" de gordura, os pesquisadores estão considerando que a gordura ingerida por meio da dieta tem apenas dois possíveis destinos: ser utilizada como energia ou ser armazenada. Mas isso está fundamentalmente errado. E podemos exemplificar isso de uma maneira muito simples. O principal componente da membrana de todas as nossas células são justamente as gorduras. E o nosso corpo está a todo momento sintetizando novas células; portanto, estamos continuamente utilizando a gordura corporal e a gordura da dieta como substratos estruturais para as nossas células.

Os autores mencionam que as metodologias de avaliação da composição corporal, que eles fizeram por DXA — técnica considerada padrão-ouro —, não são muito sensíveis para medir alterações agudas, num curto espaço de tempo, da gordura corporal. Essa foi a justificativa deles para calcular o "balanço" de gordura e utilizá-lo como principal variável para medir a perda de gordura corporal no estudo, em detrimento da medição direta por DXA.

O argumento até que é justo. É verdade que nem mesmo a medição da gordura corporal por DXA é boa o suficiente num espaço de tempo tão curto como os 6 dias em que os participantes passaram consumindo as dietas low-fat e low-carb. Mas apenas calcular o tal "balanço" de gordura também não significa praticamente nada. O cálculo obtido através da calorimetria indireta tenta prever qual será a perda de gordura em cada grupo experimental, mas de forma alguma pode ser utilizado como parâmetro definitivo para avaliar se houve ou não perda de gordura corporal.

E, nesse contexto, podemos inclusive explorar a falha do conceito "clássico" das calorias. Se o cálculo utilizado pelos autores do estudo realmente fosse fidedigno, ele teria que corresponder a um valor muito próximo ao obtido por outro cálculo: da fórmula "clássica" das calorias; porém, eles são diferentes. Para visualizar isso, vamos considerar o grupo low-fat. Durante os 6 dias em que os indivíduos passaram consumindo essa dieta, o déficit calórico total foi de 822 kcal por dia, ou 4932 kcal pelos 6 dias. (Para chegar a esses valores eu simplesmente subtraí 2740 de 1918, os valores energéticos das dietas de manutenção e low-fat, respectivamente). Segundo a teoria das calorias, o seu organismo deve gastar entre 7700 e 9000 kcal por dia para perder 1 kg de gordura corporal. Porém, o valor de 4932 kcal equivalente aos 6 dias de dieta low-fat corresponderia a um "saldo negativo" total de 548 a 641 g de gordura corporal, ao invés dos 463 g referidos pelo cálculo dos autores.


A questão da ineficiência metabólica

Digamos que a dieta low-fat tivesse de fato "vencido" a dieta low-carb nesse estudo. O que poderia explicar a ocorrência desse fenômeno, tendo em vista que a quantidade de calorias consumidas foi exatamente a mesma nos dois grupo?

Um dos motivos pelos quais as dietas low-carb podem proporcionar maior perda de peso do que as dietas low-fat, mesmo que ambas tenham teoricamente a mesma quantidade de calorias, é por uma "vantagem metabólica". Essa vantagem diz respeito ao fato de que, devido a alguns mecanismos ineficientes de utilização dos macronutrientes (proteínas, carboidratos e gorduras) para produção de ATP — como a conversão de aminoácidos em glicose, pela relativa escassez de glicose decorrente da baixa ingestão de carboidratos —, uma dieta low-carb apresentaria menor eficiência (ou maior ineficiência) do que dietas mais "balanceadas" [10]. Ou seja, o "desequilíbrio" entre os nutrientes acabaria resultando num estado metabólico em que não se consegue aproveitar ao máximo tudo que é obtido da alimentação.

É claro que, evolutivamente, nossa espécie se desenvolveu de forma a ser a mais eficiente possível no que diz respeito à obtenção, uso e armazenamento de calorias e energia. Porém, é muito provável que diferentes composições de carboidratos, proteínas e gorduras na alimentação levem o nosso organismo a ser um pouco mais ou um pouco menos eficiente em lidar com essas calorias.

Além disso, é completamente plausível que uma dieta muito low-fat (como a utilizada no estudo em questão), assim como as dietas low-carb, possam também levar o organismo a um estado de ineficiência metabólica. Portanto, essa seria uma possível explicação se a dieta low-fat do estudo realmente tivesse sido superior à dieta low-carb.

Dois texto interessantes, com visões de certa forma opostas, também comentaram essa questão da ineficiência metabólica. Caso queira conferir, veja aqui (em inglês) e aqui (em português).

A hipótese da insulina

Ok, já vimos que não houve diferença na perda de gordura corporal entre os grupos. Porém, outro resultado importante põe em cheque a hipótese da insulina. Para entender melhor o porquê disso, vamos observar a figura abaixo:

O gráfico mostra os níveis de peptídeo-C na urina de 24 horas (urina coletada ao longo de um dia completo) dos participantes de cada grupo. Antes da insulina ser devidamente secretada, ela se chama pró-insulina, que nada mais é do que uma molécula de insulina ligada a uma molécula de peptídeo-C. Enquanto as moléculas estiverem ligadas, a insulina não pode ser liberada. Porém, a partir do momento em que ocorre a separação das moléculas, tanto a insulina como o peptídeo-C caem na circulação sanguínea. Assim, o peptídeo-C, nesse contexto, nada mais é do que um marcador da secreção de insulina. (Não se mede diretamente a "insulina de 24 horas" porque, para isso, os participantes teriam que ficar o dia todo sentados tendo o sangue coletado).

A imagem abaixo, em alemão, mostra a relação entre insulina e peptídeo C. O termo "blut" significa "sangue".

A partir dos dados de peptídeo-C apresentados no gráfico, fica claro que houve redução na secreção de insulina no grupo low-carb (RC), mas não no grupo low-fat (RF). Apesar disso, a perda de gordura corporal foi a mesma entre os grupos. Isso significa dizer que, mesmo com uma redução na secreção de insulina, a dieta low-carb não foi capaz de induzir maior perda de gordura corporal do que a dieta low-fat.

Porém, temos duas ressalvas importantes:

1) O estudo foi muito curto. Talvez não tenha havido tempo suficiente para que a redução na secreção de insulina, característica das dietas low-carb, tivesse o efeito esperado sobre a gordura corporal dos participantes. E é possível que isso seja verdade se observarmos o que aconteceu com a oxidação total de gordura em cada um dos grupos. Na imagem abaixo, dá pra perceber que os participantes consumindo a dieta low-carb (RC) "queimavam" muito mais gordura do que os indivíduos da dieta low-fat (RF). Isso, no médio ou longo prazo, poderia resultar numa maior perda de gordura corporal — principalmente porque boa parte desse maior uso de gordura como fonte de energia é induzida pela menor secreção de insulina pelas dietas low-carb. 

2) A dieta low-carb não foi low-carb "de verdade". Quando os pesquisadores foram ajustar a redução de 30% de calorias para cada uma das dietas, a partir da dieta de manutenção (50% carboidratos, 35% gorduras e 15% proteínas), eles fizeram com que a composição final de cada uma delas ficasse da seguinte forma:

A dieta low-fat, na prática, foi uma dieta muito low-fat (7% das calorias da forma de gorduras). A dieta low-carb, por sua vez, foi uma dieta apenas moderadamente low-carb (29% das calorias na forma de carboidratos). Nesse caso, o fato da dieta low-carb não ter sido low-carb "de verdade" poderia fazer com que a redução na secreção de insulina não tivesse sido suficiente para demonstrar sua superioridade. O que é totalmente plausível, tendo em vista que os valores absolutos e relativos ingeridos de carboidratos na dieta low-carb, 140 g e 29%, respectivamente, não equivalem ao preconizado pela maior parte dos defensores das dietas low-carb.

A justificativa para termos uma dieta muito low-fat contra uma dieta moderadamente low-carb é que essa era a única maneira de fazer com que apenas um macronutriente (carboidrato ou gordura) de cada dieta fosse alterado em relação à dieta "original" de manutenção — exatamente para que houvesse o máximo de controle no estudo e para que apenas uma variável de cada dieta fosse alterada. Esse é novamente um argumento justo, mas um pouco sem sentido. Sem sentido porque, ao final das modificações, tanto a quantidade de carboidratos como a quantidade de gorduras são diferentes entre as dietas low-carb e low-fat.

Se compararmos a dieta low-fat à dieta de manutenção, apenas a quantidade de gorduras foi alterada. A mesma lógica vale para dieta low-carb: se ela for comparada à dieta de manutenção, apenas a quantidade de carboidratos foi modificada. Mas isso é praticamente irrelevante. Se, ao final do estudo, as principais análises foram feitas comparando a dieta low-fat à dieta low-carb, o mais importante de tudo é saber de que maneira essas dietas diferiram uma da — e não quais foram as diferenças de cada uma em relação à dieta "original" de manutenção. E, querendo ou não, as dietas low-fat e low-carb diferenciaram-se em duas coisas: carboidratos e gorduras.

Estou tocando em detalhes nesse ponto exatamente para argumentar que a justificativa dos autores não faz tanto sentido. Afinal de contas, se as dietas low-carb e low-fat inevitavelmente iriam diferir tanto na quantidade de gorduras como na quantidade de carboidratos — já que é impossível não ser dessa forma, dada a mesma quantidade de calorias em ambas as dietas —, por que não comparar uma dieta muito low-fat (como de fato foi) a uma dieta muito low-carb? Isso provavelmente seria o ideal.

Considerações finais

Quando avaliamos os resultados que correspondem à medida direta da gordura corporal, verificamos que não houve diferença na perda de gordura entre os grupos low-carb e low-fat. Por outro lado, se considerarmos o cálculo matemático que tentou extrapolar os resultados, houve sim maior perda de peso com a dieta low-fat. Porém, essa é uma forma extremamente imprecisa devido às explicações apresentadas anteriormente.

Por outro lado, o estudo mostrou de forma interessante que, em condições extremamente controladas, a ingestão total de energia (calorias) parece ser mais relevante do que a composição da dieta (menos gorduras ou menos carboidratos) para induzir perda de gordura corporal. Só que é justamente nesse ponto que as dietas low-carb ainda se mostram superiores às dietas low-fat. A redução espontânea no apetite é uma das características mais marcantes das dietas low-carb, e um dos fatores mais cruciais — talvez até o mais importante — para que elas induzam maior perda de peso e gordura corporal do que as dietas low-fat.

Sem contar que a dieta low-carb utilizada no estudo (140 g/dia de carboidratos) é bem fácil de ser seguida, enquanto que para as dietas low-fat o contrário é verdade. Se até mesmo as dietas low-fat de 20-30% das calorias na forma de gorduras, utilizadas em todos os estudos, já são difíceis de ter boa adesão, imagina uma dieta low-fat com apenas 8% das calorias na forma de gorduras (17 g/dia de gorduras). Isso é muito importante no contexto da vida real: se o indivíduo não conseguir seguir as orientações que foram dadas a ele, a probabilidade de sucesso é muito baixa.

E mesmo que a hipótese da insulina tenha sido seriamente questionada por esse estudo, ainda assim as dietas low-carb normalmente se mostram mais eficazes que dietas low-fat convencionais para a perda de peso e melhora de parâmetros metabólicos [2,3,4,5,6,7,8,9], como mencionado no começo desse texto. E isso é o que mais pesa no final. Para algumas pessoas, por questões metabólicas (em breve escreverei sobre isso), uma dieta low-fat pode ser tão eficaz quando uma dieta low-carb — ou até mais eficaz, dependendo do grau de adesão à dieta.

Acima de tudo, a individualidade de cada pessoa — incluindo os contextos biológico, social, cultural etc., sempre muito particulares — são sempre extremamente importantes de serem levados em consideração.

Não que exista, ou precise existir, um "vencedor". Mas não foi dessa vez que a dieta low-fat foi superior à dieta low-carb.

Referências

1. Hall KD, et al. Calorie for calorie, dietary fat restriction results in more body fat loss than carbohydrate restriction in people with obesity. Cell Metab. 2015 [Epub ahead of print]. 

2. Nordmann AJ, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166(3):285-93.

3. Hession M, et al. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obes Rev. 2009;10(1):36-50.

4. Hu T, et al. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol. 2012;176 Suppl 7:S44-54.

5. Santos FL, et al. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev. 2012;13(11):1048-66.

6. Bueno NB, et al. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013;110(7):1178-87

7. Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of effects of long-term low-fat vs high-fat diets on blood lipid levels in overweight or obese patients: a systematic review and meta-analysis. J Acad Nutr Diet. 2013;113(12):1640-61.

8. Clifton PM, et al. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets—a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(3):224-35

9. Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of the long-term effects of high-fat v. low-fat diet consumption on cardiometabolic risk factors in subjects with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2014;111(12):2047-58.

10. Manninen AH. Is a calorie really a calorie? Metabolic advantage of low-carbohydrate diets. J Int Soc Sports Nutr. 2004;1(2):21-6.