terça-feira, 26 de maio de 2015

Alimentação ou exercícios para perda de peso: chegou a hora de pararmos de mentir sobre a (in)atividade física?




Há algumas semanas, mais precisamente no dia 22 de abril de 2015, um editorial na revista científica British Journal of Sports Medicine — um dos periódicos mais importantes das áreas que envolvem medicina, esporte e atividade física, associado ao importante British Medical Journal (BMJ) — causou “polêmica” ao afirmar categoricamente que a prática de exercícios físicos não auxilia na perda de peso:

It is time to bust the myth of physical inactivity and
obesity: you cannot outrun a bad diet [1]

Em tradução livre: “É hora de quebrar o mito da inatividade física e obesidade: você não pode superar uma dieta ruim”. Os autores, ao dizerem que a atividade física não ajuda na perda de peso, se referem principalmente ao fato de que, nos últimos 30 anos, os níveis de atividade física da população em geral virtualmente não se alteraram. Ao mesmo tempo em que a prática de atividade física manteve-se basicamente inalterada, as taxas de sobrepeso e obesidade aumentaram de forma exponencial no mesmo período. Portanto, é aparentemente justo concluir que a atividade física possui pequena influência direta sobre a perda de peso ou no sentido de prevenir o ganho de peso.

Porém, a discussão é muito mais ampla e complexa. Assim, seguem algumas considerações que julgo importantes.


Sobre o editorial

Antes de tudo, vale parabenizar o British Journal of Sports Medicine (BJSM) por aceitar e publicar um editorial com potencial de ser extremamente controverso. Na verdade, o BMJ, e todas as revistas associadas a ele, frequentemente publicam estudos que muitas vezes são considerados “não convencionais” — trabalhos científicos que não seriam facilmente aceitos para publicação em outras revistas de grande expressão —, então não chegou a ser a maior das surpresas a publicação desse editorial. Muitos estudos que questionam vários dos paradigmas atuais sobre saúde, incluindo alimentação, são publicados pelo grupo editorial do BMJ.

Ainda assim, não deixa de ser polêmico o fato de profissionais de saúde e pesquisadores — como é o caso dos três autores do editorial — afirmarem de forma tão veemente que a prática de atividade física é irrelevante para evitar o ganho de peso e combater a obesidade. Devido ao caráter controverso, a notícia repercutiu em várias mídias, incluindo as versões impressa e online da Folha de São Paulo.

Curiosamente, alguns dias após a publicação, o próprio BJSM retirou o conteúdo do ar. Se formos ao site da revista (até o dia 26/05/2015, data de publicação desse texto) e tentarmos acessar o PDF do editorial, uma página dizendo “Esse artigo foi temporariamente removido após manifestações de preocupação” será exibida. Segue abaixo uma imagem do ocorrido:




Para conferir no próprio site do BJSM, clique aqui. Até pouco tempo, ainda era possível acessar o editorial por esse outro link, que posteriormente também foi retirado do ar. Se alguém quiser ter acesso ao texto, basta me pedir por e-mail.

De qualquer maneira, é intuitivo especular que a remoção temporária do artigo deveu-se provavelmente ao seu teor polêmico. Realmente, a repercussão foi tão grande que não seria surpresa que o editorial fosse retirado da internet para que não influenciasse de forma negativa a opinião pública e, consequentemente, a população em geral.

Porém, o site Retraction Watch, especializado em comunicar e discutir casos de estudos que são publicados e depois “despublicados” — por quaisquer que sejam os motivos —, informa que a remoção do editorial do BJSM não ocorreu devido ao seu caráter controverso. A retratação do artigo teria ocorrido, na verdade, porque um dos autores falhou em declarar conflitos de interesse.

Hoje em dia, praticamente todas as revistas científicas solicitam que os autores dos estudos declarem todos os potenciais conflitos de interesse que poderiam, de uma forma ou de outra, estar envolvidos entre os pesquisadores e suas publicações. No caso, o autor Steve Phinney teria deixado de declarar os conflitos de interesse que possui em relação aos livros que já publicou. Esse autor, assim como os seus livros, está diretamente ligado a pesquisas e assuntos relacionados à alimentação low-carb.

E por que isso seria um conflito de interesse? Porque os autores do editorial afirmam, mesmo que de forma sutil, que a melhor forma de se combater a obesidade é através de mudanças alimentares, dentre as quais estariam incluídas a redução no consumo de açúcares e carboidratos. Se você, como autor, sugere a adoção de práticas alimentares que vão exatamente de acordo com informações contidas em livros que você já publicou, temos sim um potencial conflito de interesse.

Entretanto, o autor Steve Phinney, de acordo com o Retraction Watch, afirmou não ter declarado tais conflitos de interesse por dois motivos: 1) a arrecadação financeira dos livros de sua autoria é integralmente direcionada para o financiamento de pesquisas; 2) as outras revistas científicas que aceitaram estudos publicados pelo autor nunca cobraram que tais conflitos fossem declarados, inclusive pelo fato mencionado na primeira justificativa.

De qualquer maneira, o corpo editorial do BJSM achou melhor remover temporariamente o artigo para que os potenciais conflitos de interesse pudessem ser devidamente declarados.


Alimentação ou exercícios para a perda de peso?

Na ciência, atualmente é possível encontrar evidências boas o suficiente para dizer o que quisermos sobre praticamente qualquer tema. Ou seja, podemos construir basicamente qualquer tipo de argumento, por mais enviesado ou falacioso que ele seja. Se quisermos enaltecer o papel da alimentação, ou de uma dieta específica, na perda de peso, é bem fácil de fazer isso. Se quisermos mostrar o contrário, que a alimentação não é tão efetiva assim para a perda de peso, também é possível fazer. E, em ambos os casos, o mesmo vale para a atividade física.

No editorial, os autores citam um artigo de 2013 [2] quando afirmam que a prática de atividade física praticamente permaneceu inalterada nos últimos. Esse outro estudo, por sua vez, foi tão polêmico quanto o editorial, principalmente se considerarmos sua repercussão no meio científico. O grande problema é que ele baseia-se completamente no fato de que o aumento da obesidade é decorrente apenas do equilíbrio entre consumo e gasto de calorias — ou seja, na velha história de que todas as calorias são iguais, e que você precisa consumir mais calorias do que gasta para ganhar peso, ou gastar mais calorias do que ingere para perder peso. Sabemos que essa história vai muito além do conteúdo energético dos alimentos ou do gasto de calorias decorrente das atividades físicas. Mas, para fins “didáticos”, vamos considerar que as calorias são tudo o que importa, por enquanto.

Nesse cenário, os autores do editorial e do estudo citado têm razão: o nível de atividade física de fato não diminuiu nos últimos; mesmo assim, a prevalência de sobrepeso e obesidade aumentaram de forma muito significativa. Na verdade, algumas estimativas apontam que, pelo menos na Europa e nos Estados Unidos, o gasto energético proveniente de atividades físicas inclusive aumentou um pouco nas últimas três décadas [3]. Esses dados, junto ao fato de que as taxas de excesso de peso continuaram a aumentar durante o mesmo período, sugerem que existem fatores que são um pouco (ou muito) mais importantes do que a prática de exercícios no combate e prevenção da obesidade. E a alimentação certamente é um desses fatores.

Se pararmos para pensar, isso faz muito sentido. Enquanto o estímulo para a prática de atividade física aparentemente aumentou de forma significativa — com a ubiquidade das academias, com pessoas correndo, caminhando ou pedalando em praticamente qualquer esquina, com pais colocando crianças em aulas de esportivo coletivo etc. —, o estímulo para comermos “porcaria” também cresceu. Em qualquer lugar que vamos, é possível encontrar produtos industrializados e processados sendo vendidos ou, inclusive, oferecidos de graça. Ou seja, enquanto nosso ambiente de atividade física parece ter melhorado, nosso ambiente alimentar só piorou.

Portanto, levando em consideração as evidências científicas que já existem em relação à prática de atividade física pela população em geral, e também a observação empírica de que cada vez mais pessoas parecem estar praticando exercícios, é relativamente fácil concordar com os autores do editorial. Realmente, a prática de atividade física parece ser secundária no que diz respeito ao atual cenário da obesidade no mundo.

Porém, acredito que existem pelo menos três ressalvas importantes:

1) Mesmo que a prática de atividade física não seja um fator preponderante para prevenir ou reverter o excesso de peso na população, isso não quer dizer que o exercício não possui um papel importante no contexto da perda de peso individual. Mesmo que de forma modesta, grande parte das intervenções que envolvem a prática de exercícios também auxilia a perda de peso e de gordura corporal [4,5,6,7].

2) A forma com que os autores do editorial passam a mensagem não seria a ideal. As revistas associadas ao BMJ são bem influentes, então um editorial polêmico como esse, ao ser publicado num periódico como o British Journal of Sports Medicine, naturalmente vai ganhar espaço na mídia. Até aí tudo bem, desde que os meios de comunicação populares não distorçam o que os autores disseram. Porém, quando o “tom” do editorial passa a ser muito contundente ao praticamente descartar a prática de atividade física como um fator importante no controle do peso, a mensagem pode ser compreendida de forma errada pela população. Não que a mensagem esteja errada, mas a forma com que ela é transmitida é fundamental para que ela seja compreendida de maneira adequada. Uma coisa é você falar que a alimentação é muito mais importante do que a prática de atividade física no controle do peso e potencialmente na redução das taxas de sobrepeso e obesidade, mas que, ainda assim, o exercício pode ter sua relevância. Outra coisa é você praticamente rejeitar qualquer valor que a atividade física possa ter nesse contexto — e foi justamente o que os autores, infelizmente, fizeram.

3) O peso em si de um indivíduo não é tudo. Na verdade, o peso talvez seja o menor dos problemas da obesidade. As complicações metabólicas associadas à obesidade — como resistência à insulina, inflamação, disfunção endotelial e acúmulo de gordura hepática — é que são o real problema. E o exercício é capaz de influenciar positivamente esses aspectos, independente da perda de peso [7]. Portanto, a prática de atividade física não é "inútil" no contexto da obesidade, mesmo que o efeito sobre a perda de peso não seja tão significativa. E isso é o mais importante, já que a saúde geral da população, e não o peso, deveria ser colocada como prioridade ao se pensar em estratégias de promoção da saúde.


Considerações finais

De forma isolada, boa parte das intervenções nutricionais resulta em perda de peso e gordura corporal mais significativa do que a prática de atividade física, mas nem por isso é possível descartar que os exercícios podem ser importantes — principalmente no sentido de contribuir para a saúde metabólica geral do organismo, mesmo que não auxilie de forma tão significativa na perda de peso. Lembrando: a preocupação “estética” da obesidade refere-se ao peso, mas as complicações metabólicas associadas a ela é que são o verdadeiro problema.

A população está mais do que acostumada a ouvir que os exercícios são fundamentais para a perda de peso. Apesar das atividades físicas talvez não serem tão fundamentais como sempre se veicula, isso não as torna irrelevantes. Por isso, os profissionais de saúde não estão “mentindo” ao falar que os exercícios são importantes — talvez apenas “exagerando” um pouco (consciente ou inconscientemente), ou deixando de focar em outros aspectos que seriam ainda mais relevantes para a perda de peso e gordura corporal.

Por outro lado, os autores do editorial tocam num ponto muito importante: não podemos encobrir a estória — principalmente contada pela indústria de alimentos — de que as atividades físicas vão fazer você gastar as "calorias extras" que consome na dieta, sejam elas de alimentos saudáveis ou não. Para isso, eles citam o exemplo da Coca-Cola, que gastou mais de U$ 3,3 bilhões em propagandas em 2013 justamente para passar a mensagem de que o consumo de seus produtos não é problemático, desde que você gaste as calorias ingeridas, principalmente através da prática de exercícios. Esse sim é um exemplo claro de mentira, mas contada pela indústria de alimentos.

Diante das evidências que temos, particularmente acredito que a alimentação é muito mais importante do que a prática de atividade física para o controle do peso e de complicações metabólicas associadas. Mas, como sempre, o equilíbrio entre alimentação, atividade física e saúde mental provavelmente é o grande diferencial em qualquer contexto.


***
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Referências

1. Malhotra A, et al. It is time to bust the myth of physical inactivity and obesity: you cannot outrun a bad diet. Br J Sports Med. 2015;0:1-2.

2. Luke A, Cooper RS. Physical activity does not influence obesity risk: time to clarify the public health message. Int J Epidemiol. 2013;42(6):1831-6.

3. Westerterp KR, Speakman JR. Physical activity energy expenditure has not declined since the 1980s and matches energy expenditures of wild mammals. Int J Obes (Lond). 2008;32(8):1256-63.

4. Wu T, et al. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes Rev. 2009;10(3):313-23.

5. Willis LH, et al. Effects of aerobic and/or resistance training on body mass and fat mass in overweight or obese adults. J Appl Physiol (1985). 2012;113(12):1831-7.

6. Sigal RJ, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on percentage body fat and cardiometabolic risk markers in obese adolescents: the healthy eating aerobic and resistance training in youth randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014;168(11):1006-14

7. Swift DL, et al. The role of exercise and physical activity in weight loss and maintenance. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):441-7.



9 comentários:

  1. João! Sou sua fã! Parabéns pelo blog!

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  2. No fim, a crítica parece se resumir a uma defesa da mentira.
    É muito mais simples e honesto separar as coisas: apresentar 1) todas as razões pelas quais o exercício faz bem para a saúde e 2) todas as razões pelas quais o excesso de açucar/carbos na dieta é o principal responsável pela obesidade.
    Pronto. Pessoas às voltas com a obesidade não continuariam sendo enganadas por essa velha conversa de que obesidade é falta de exercício. Poderiam se concentrar no que interessa, com chances mínimas de conseguir aliviar o seu sofrimento.
    Por outro lado, é forçoso reconhecer que chegar ao ponto de recriminar a apresentação de uma tese científica (como todas, nada mais que uma hipótese) com pé e cabeça, numa revista acadêmica, é sinal de que a água já anda batendo na b...
    Rodrigo

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    1. Olá, Rodrigo.

      Sinceramente, não tenho certeza se entendi muito bem o seu comentário. "No fim a crítica parece se resumir a uma defesa da mentira". Você quis dizer que a minha crítica parece se resumir a uma defesa da mentira?

      Se foi isso, gostaria de dizer que não estou defendendo a atividade física como perda de peso. Na maioria das pessoas, o efeito da atividade sobre a perda de peso é mínima; em algumas outras, a perda de peso pode até ser um pouco maior. De qualquer maneira, pra quem quer perder peso, modificar os hábitos alimentares é algo que sempre vai ser mais efetivo nesse sentido.

      Por outro lado, como mencionei do texto, o problema da obesidade não é o peso em si, mas sim as complicações metabólicas associadas a ela. A prática de atividade física leva à melhora nessas alterações metabólicas? Sim, e por isso o exercício continua sendo importante num contexto de saúde.

      Acho que essa é a discussão básica do texto. Não sei se realmente é o caso do seu comentário, mas se você concluiu que estou defendendo a mesma ideia dos autores do editorial, pode ter certeza que não estou.

      O que realmente acho é que os autores perderam o foco da discussão no que diz respeito ao benefício do exercício, e o impacto negativo que isso pode ter na percepção da maior parte da população no que diz respeito à (in)utilidade da atividade física.

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    2. Oi, João!
      De fato, o comentário ficou confuso. Acho que eu me referia, em parte, aos críticos de Malhorta/Noakes/Phinney em geral e, em parte, à tua crítica. Tento esclarecer.
      Acho que nós (Malhorta/Noakes/Phinney, tu e eu) concordamos com o seguinte: 1) não é possível afirmar que há uma relação NECESSÁRIA entre obesidade e exercício (daí que, cientificamente, a opinião de senso comum segundo a qual “obesidade é falta de exercício” não passa de um mito); porém, 2) é possível afirmar que há uma relação necessária entre obesidade e dieta (especificamente, uma relação de CAUSALIDADE entre a atual epidemia de obesidade e o nosso “ambiente alimentar” – que justifica certas generalizações).
      Por outro lado, concordo que “o peso em si de um indivíduo não é tudo”; que “as complicações metabólicas associadas à obesidade” são fundamentais no que se refere à saúde da população; que o exercício, “independente da perda de peso”, não é “inútil” quando se trata de combater estas complicações. O certo é que Malhorta/Noakes/Phinney jamais discordariam disto. E, suponho, jamais discordariam que o exercício “pode ser importante” na definição de políticas públicas que visem a promoção da saúde ou mesmo que o exercício “pode ter sua relevância” em programas de perda de peso.
      Mas tu sugeres isto ao supor que “os autores perderam o foco no que diz respeito ao benefício do exercício”. O que eu acho é que eles não poderiam “perder” um foco que nunca tiveram. Este é o teu foco, o foco que tu queres que seja o foco do texto deles.
      O texto não trata de políticas públicas, nem sugere protocolos/estratégias de perda de peso para profissionais ou indivíduos. Ao que me parece, o texto clama por clareza conceitual e honestidade intelectual, num contexto acadêmico.
      Na tua avaliação, mesmo concordando, te baseias no “impacto negativo que isso pode ter na percepção da maior parte da população no que diz respeito à (in)utilidade da atividade física” para criticar o texto. Sem nenhuma intenção de ofender, eu chamaria isto “defesa da mentira”. É uma defesa pragmática, para o bem da saúde pública (tendo em vista a divulgação sempre indigente e superficial dos meios de comunicação etc. etc.), da confusão que os autores do texto querem dissipar num texto acadêmico. Eu acho que isto é um erro, por duas razões, uma teórica e outra pragmática.
      A comunicação científica não deve se pautar pelo senso comum, mas deve servir ao esforço compartilhado de busca da verdade. O que os meios de comunicação vão fazer com o texto científico – todas as distorções, simplificações, falsificações ditadas por estupidez, puro sensacionalismo ou interesses econômicos, políticos, etc. aos quais servem – é, deste ponto de vista, irrelevante. Nada. (Se não existissem revistas científicas, eles seguiriam manipulando igual, nada mudaria.)
      Do ponto de vista pragmático, ou politicamente, tendo em vista público-alvo do editorial do British Journal of Sports Medicine – e não os midiotas que comem (qualquer asneira) na mão das empresas de comunicação –, o título de impacto é mais do que oportuno. Existe suficiente acúmulo de boas pesquisas sobre obesidade e dieta que tem sido ignorado pela “massa” dos profissionais da área – que por preguiça ou interesse saem por aí repetindo as mentiras da Coca-Cola e da indústria de alimentos, contando calorias que saem e que entram, receitando estatinas a torto e a direito, torturando obesos subnutridos em esteiras ergométricas, entupindo diabéticos de insulina e pão integral etc.. Chutar as canelas deste povo, justamente em nome da saúde pública, é o politicamente correto. Vai que alguém se liga...
      Rodrigo
      P.S.: Ufa!

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    3. Aliás, essa história do conflito de interesses é uma piada. O Phinney é um pesquisador especialista em alimentação low carb. Publica livros divulgando estas pesquisas. Aí escreve um texto coerente com as suas pesquisas anteriores. Qual é o problema?
      Não faz o menor sentido. Se o sujeito publica livros defendendo certas teses, tudo o que publicar posteriormente, sendo coerente com aquelas teses, é suspeito?
      Dane-se se ele recebe direitos autorais. Por que não deveria receber? Que eu saiba, o cara não é vendedor de barrinhas low carb. E se fosse? Cadê o critério acadêmico?
      Pra mim, se trata de um caso de censura muito mal disfarçada.
      Como eu tinha sugerido, se silenciar o Phinney é assim tão importante (e não é a primeira vez que eu leio coisa do tipo), é pq alguém anda levando a sério o que ele escreve.
      Rodrigo

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    4. Olá novamente, Rodrigo.

      Muito obrigado pelo comentário, pois sinceramente achei bem interessantes as suas colocações.

      Concordo com você quando você diz que o título (e inclusive o conteúdo) do editorial é oportuno. E é claro que, de uma maneira ou de outra, os autores realmente podem estar falando de "clareza conceitual" e "honestidade intelectual". Acredito que todos os profissionais de saúde e pesquisadores que questionam o senso comum se preocupam com essas questões, justamente porque é a distorção delas que leva aos problemas de compreensão e interpretação das informações sobre saúde, resultando nos mais diversos problemas que temos hoje.

      Desculpe se eu estiver errado, mas as suas colocações -- incluindo a forma com que você usou suas palavras -- me levam a crer que você não leu o editorial em questão. Em menos de uma página (que é o tamanho do documento) os autores usam o termo “saúde pública” duas vezes, ambas contextualizando o tema da (in)atividade física. Além disso, os autores usam outros termos, como “intervenções governamentais”, para colocar em perspectiva a importância do assunto abordado dentro da saúde pública. Não vou discutir até que ponto a questão da saúde pública é o foco principal, mesmo eu achando que de fato é, principalmente por outros textos e vídeos que já vi do Malhotra. Mas uma coisa é certa: o contexto da saúde pública é bem importante como ponto do argumento dos autores.

      Sendo assim, mais uma vez reforço que, na minha opinião, eles perdem o foco, justamente porque a questão principal é a saúde, e não o peso -- assim como você mesmo concordou. De qualquer maneira, mesmo que a preocupação principal não seja a saúde pública, autores de trabalhos acadêmicos, e principalmente profissionais de saúde (como é o caso do Malhotra, autor principal), devem sempre ter o máximo de responsabilidade e cautela sobre o que é publicado, porque cada vez mais pessoas leigas (incluindo jornalistas) estão tendo acesso a informações que outrora eram praticamente “exclusivas” a pesquisadores. Por esse motivo, devido ao fato de que mais pessoas podem ter acesso ao conteúdo, sempre é preciso levar em consideração a forma com que suas ideias em um texto acadêmico vão repercutir.

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  3. oi joao,bom dia
    adoro teu site, eu realmente valorizo todos estudos cientificos.
    sou completamente leiga.

    mas sempre tive uma duvida c relacao a super valorizacao do papel da nutricao em relacao a qualidade de vida, pois pra mim sempre foi intrigante observar q pessoas defensoras de uma alimentacao super equilibrada e saudavel nao "parecem" tao saudaveis, em contrapartida, pessoas humildes, como trabalhadores bracais, onde a alimentacao se baseia no tradicional "arroz c feijao, macarrao e carne" e sua aparencia fisica e disposicao parecem esbanjar saude.

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    1. Olá.

      Essa observação é bem pertinente. Realmente podemos encontrar várias pessoas que não consomem as quantidades ditas como "ideias" de frutas e hortaliças, por exemplo, que não apenas aparentam ser saudáveis -- mas que realmente são pessoas saudáveis.

      Nos próximos meses vou publicar um texto que toca um pouco nesse ponto. Talvez dê para entender um pouco melhor o porquê dessa observação "paradoxal" que você fez.

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