terça-feira, 2 de dezembro de 2014

Tipos de estudos científicos





Como é muito comum comentarmos sobre novos estudos aqui no blog, hoje vamos falar um pouco sobre os diferentes tipos de estudos científicos e sua relevância para se entender e discutir assuntos relacionados à saúde.

Podemos separar os estudos da área da saúde em dois grupos principais:
  • Estudos observacionais
  • Estudos de intervenção

Temos também estudos mais específicos, como os experimentais, que são realizados em células ou animais (ratos, camundongo etc). Entretanto, hoje o foco será nos estudos que envolvem seres humanos.

E, com o intuito de repassar outras informações relevantes, falaremos também sobre:
  • Revisões sistemáticas
  • Meta-análises


Estudos observacionais

Como o próprio nome sugere, esse tipo de pesquisa faz observações. Os estudos observacionais essencialmente procuram por associações ou correlações entre duas ou mais variáveis de interesse.

Como exemplo, podemos fazer a seguinte pergunta, de maneiras distintas:
  • Qual é a relação entre o consumo de café e o diabetes tipo 2?
  • Quem bebe mais café tem menor risco de desenvolver diabetes tipo 2?

A forma de escrever essas perguntas é diferente, mas elas possuem essencialmente o mesmo significados: que tipo de associação temos entre café e diabetes tipo 2?

E como responder essas perguntas? Para isso, temos diversos subtipos entre os estudos observacionais, e exemplificaremos cada um deles com esse mesmo tema que relaciona o consumo de café ao desenvolvimento de diabetes tipo 2. Os seguintes são os principais subtipos de estudos observacionais:


Estudos transversais

Nesse tipo de estudo, os pesquisadores selecionam determinada parcela de uma população e observam se, naquele momento — por exemplo, no mês de setembro de 2014 —, as pessoas que bebem mais café apresentam mais (ou menos) diabetes tipo 2. Nos estudos transversais, o interesse está apenas naquele momento específico em que o consumo de café e a presença (ou não) de diabetes tipo 2 são medidos na população. Assim, podemos medir a prevalência (% de pessoas que apresentam determinada condição) de diabetes tipo 2 nas pessoas que bebem muito café e também nas pessoas que bebem pouco café, sendo possível determinar, naquela população, se o consumo de café está associado ao diabetes tipo 2. Nesse caso, seria possível observar, por exemplo, que a presença de diabetes tipo 2 naquelas pessoas que consomem mais café é menor do que nas pessoas que ingerem menos dessa bebida.


Estudos de caso-controle

Os estudos de caso-controle já são diferentes, já que eles são retrospectivos, ou seja, buscam-se associações com eventos que ocorreram no passado. Por exemplo, podemos pegar determinada população em que houve um aumento considerável de casos de diabetes tipo 2 nos últimos anos e tentar entender por que isso aconteceu. Para isso, é necessário coletar dados de consumo alimentar, dos últimos anos, tanto de pessoas que desenvolveram diabetes tipo 2 como de pessoas que não tiveram a doença, para ver se algum alimento ou hábito alimentar está associado ao desenvolvimento de diabetes tipo 2. Nesse caso, seria possível observar, por exemplo, que as pessoas que consumiam menos café nos últimos anos desenvolveram mais diabetes tipo 2 do que as pessoas que bebiam mais café.


Estudos de coorte

Os estudos de coorte, ao contrário dos estudos de caso-controle, normalmente são prospectivos (um exemplo retrospectivo é a coorte histórica, que não entraremos em detalhes). Em outras palavras, seleciona-se um grupo de pessoas para ser acompanhado durante meses ou anos para observar se determinados hábitos ou práticas estão relacionados com o desenvolvimento de algum tipo de doença, por exemplo. No nosso exemplo, podemos acompanhar uma população de adultos por 10 anos para verificar se aqueles que consomem mais café vão apresentar, no futuro, mais (ou menos) casos de diabetes tipo 2. Como estamos medindo novos casos da doença, estamos estimando a incidência (% da população que desenvolveu a doença durante período estudado) de diabetes tipo 2 nessa população.


Entre os observacionais, os estudos de coorte normalmente são considerados os mais fortes para se estudar a relação entre duas ou mais variáveis, ou desfechos, de interesse — justamente por serem prospectivos e, muitas vezes, de longo prazo. Com isso, é mais fácil controlar possíveis variáveis de confundimento. Em segundo lugar temos os estudos de caso-controle, que não são tão fortes porque os participantes do estudo podem, por exemplo, se esquecer de relatar fatos que seriam fundamentais para a determinação de correlações, ou onde a coleta de outros dados pode ser dificultada pelo fato desse tipo de estudo ser retrospectivo — sem contar a possibilidade de causalidade reversa. Por último, temos os estudos transversais, que são naturalmente mais fracos porque analisam apenas um momento muito específico de determinada população, ou seja, não observam o comportamento das variáveis durante o tempo — sendo mais suscetíveis ao confundimento com outras variáveis e hábitos da população, além de também poder sofrer de causalidade reversa.

De qualquer maneira, a pergunta que fica é: o que todos eles têm em comum? O fato de apenas observarem comportamentos, variáveis e desfecho. E, a partir disso, é possível estabelecer associações ou correlações, mas normalmente é muito difícil estabelecer relações de causa e efeito. Por mais bem controlado e de longo prazo que um estudo de coorte seja, por exemplo, é simplesmente impossível controlar todas as variáveis de confundimento que podem mascarar diversas associações, potencialmente tornando “verdadeiras” as associações que são “falsas”, ou levando a crer que determinadas correlações possuem causa e efeito — quando na verdade não possuem (são apenas associações, nada além disso).

O caso do sorvete e do tubarão é um ótimo exemplo do problema com associações. Foi verificado, na Austrália, que o maior consumo de sorvete estava significativamente correlacionado com o maior número de ataques por tubarões. Você acha que consumir sorvete é a causa para ser atacado por tubarões? É claro que não... Nessa situação, a variável de confundimento calor foi “desconsiderada”. Quanto mais quente estava o tempo, mais as pessoas consumiam sorvete e mais as pessoas iam ao mar, aumentando a probabilidade de ocorrência de ataques por tubarão.


Estudos de intervenção: ensaios clínicos

Esses são o padrão-ouro para se estabelecer relação de causa e efeito entre as variáveis sendo analisadas. Existe mais de um tipo de estudo de intervenção, mas hoje focaremos nos ensaios clínicos controlados.

Ensaios clínicos são estudos com humanos, em que uma população de pessoas é dividida, de preferência de forma aleatória, em pelo menos 2 grupos de intervenção, onde o objetivo é avaliar o efeito de determinado tipo de tratamento. Esse tipo de estudo é muito comum para se testar novas drogas, mas também vem sendo cada vez mais utilizado na área da nutrição para se avaliar a efetividade de intervenções nutricionais.

E o que significa o termo “controlado”? Nada mais do que a comparação de um grupo teste (Dieta Mediterrânea, por exemplo) contra um grupo controle (Dieta Ocidental convencional, por exemplo). Existem estudos de intervenções não controlados, ou seja, sem um grupo controle? Sim. Esses estudos muitas vezes recebem a denominação de piloto, nos quais são realizados testes iniciais para se determinar se a intervenção de interesse possui, por si própria, mínima efetividade (mas nem todo estudo piloto necessariamente apresenta ausência de grupo controle). O problema de estudos não controlados é que, mesmo que a intervenção apresente bons resultados, não é possível saber muito bem a magnitude de efetividade do tratamento porque não há outros grupos de comparação no mesmo estudo.

E por que os ensaios clínicos controlados são considerados o padrão-ouro? Justamente pelo seu desenho de estudo. Nele, a população estudada é dividida em pelo menos dois grupos, e todas as variáveis — exceto a intervenção sendo explorada — são controladas, ou seja, tenta-se fazer com que possíveis variáveis de confundimento não influenciem os resultados das intervenções sendo estudadas.

Para que o controle seja o mais rigoroso possível, garantindo que o único efeito observado seja o das intervenções sendo estudadas, o primeiro passo é fazer com que a divisão da população nos grupos seja feita de maneira aleatória. Os estudos que fazem isso são chamados de ensaios clínicos randomizados. Essa característica é importantíssima, porque ela faz com que ambos os grupos apresentem a mesma probabilidade de conter qualquer um dos indivíduos do estudo, minimizando a chance de características individuais dos participantes do estudo influenciem de forma direta os resultados.

Outra característica relevante desses estudos é o cegamento. Quando pelo menos um dos personagens do estudo (pesquisador, participante, outros membros da equipe etc.) não sabe quem são os indivíduos que fazem parte do grupo tratamento e quais fazem parte do grupo controle, podemos dizer que houve cegamento.

Por exemplo, no início de um estudo que se busca avaliar a efetividade da droga X, foi determinado que nem os pesquisadores e nem os participantes vão saber quem recebeu a pílula da droga ou quem recebeu a pílula placebo. Nesse caso, temos um ensaio clínico controlado (grupo de tratamento x grupo placebo) duplo-cego, porque dois personagens do estudo ficaram alheios sobre quem estava recebendo qual tipo de tratamento: pesquisadores e participantes. Naturalmente, caso apenas um personagem passe pelo cegamento — apenas os participantes, por exemplo —, temos um ensaio clínico cego (e não duplo-cego). Quanto maior for o número de pessoas "cegas" num ensaio clínico, menor é a probabilidade de fatores externos e vieses influenciarem nos resultados e na avaliação da efetividade da intervenção estudada.


Revisões sistemáticas e Meta-análises

As revisões sistemáticas são estudos em que critérios muito bem delineados e específicos são determinados previamente, a partir dos quais os pesquisadores vasculham toda a literatura científica em busca de todos os artigos que já foram publicados acerca do tema de interesse. 

O grande ponto positivo das revisões sistemáticas, em relação a estudos comuns de revisão da literatura, é que elas são menos suscetíveis à influência de possíveis vieses por parte dos pesquisadores.

Mas por quê?

Em um estudo de revisão comum, os pesquisadores normalmente não informam os critérios utilizados para a busca de artigos; assim, é possível que os autores da revisão selecionem preferencialmente aquele artigos que confirmem a ideia ou visão pré-concebida que eles possuem ou querem passar — caracterizando o viés na seleção e inclusão dos artigos para revisão. Por outro lado, numa revisão sistemática os autores não apenas deixam bem claro, na seção de Metodologia do estudo, todos os critérios de inclusão e exclusão de artigos para se realizar a busca na literatura científica, mas também — por esse motivo — são "obrigados" a incluir todos os artigos encontrados segundo os critérios pré-estabelecidos, diminuindo de forma muito significativa a probabilidade de influência de possíveis vieses.

Assim, as revisões sistemáticas, comparadas a revisões comuns, apresentam um panorama muito mais completo e fidedigno sobre o que a literatura realmente diz sobre determinado assunto.

As meta-análises são um tipo especial de estudo — ou, na verdade, um subtipo de estudo: toda meta-análise é feita após a condução de uma revisão sistemática. Para sua realização, os estudos individuais encontrados na revisão sistemática, que possuem características e metodologias semelhantes, são agrupados para que um único efeito final possa ser calculado; no caso, o efeito final é resultado da "soma" de cada um dos resultados dos estudos individuais que foram incluídos na análise.

Por exemplo, se quisermos determinar o efeito de dietas hiperproteicas sobre a saúde dos rins, podemos realizar uma revisão sistemática da literatura para identificarmos todos os ensaios clínicos randomizados que avaliaram esse tema, definindo outros importantes critérios de inclusão e exclusão de artigos. Se obtivermos um número minimamente significativo e suficiente de estudos individuais, podemos dar um passo adiante e realizar uma meta-análise para saber se, juntos, esses estudos nos mostram uma evidência mais concreta, e objetiva, do real efeito das dietas hiperproteicas sobre a saúde renal. 

As meta-análises são muito interessantes de serem realizadas quando estudos com metodologias semelhantes apresentam resultados aparentemente discordantes. Assim, combinando-os podemos ter uma ideia melhor da relação entre as variáveis que estamos estudando. Entretanto, é sempre necessário ter muita cautela na leitura e interpretação de meta-análises, tendo em vista que uma metodologia inadequada para esse tipo de estudo, assim como uma baixa qualidade metodológicas dos estudos individuais selecionados para análise, pode comprometer qualquer resultado obtido.

Como curiosidade, vale ressaltar que meta-análises não necessariamente precisam ser realizadas a partir de ensaios clínicos, apesar de esses serem os estudos mais comuns para serem avaliados numa meta-análise. Atualmente é relativamente comum vermos meta-análises conduzidas a partir de estudos de coorte, por exemplo.


Considerações finais

De forma esquemática, podemos apresentar os principais tipos de estudos científicos da seguinte forma:




Como os ensaios clínicos, quando bem delineados e conduzidos, conseguem isolar a variável de interesse e controlar grande parte dos possíveis fatores de confundimento, a determinação da relação de causa e efeito é muito mais factível com esse tipo de estudo.

No nosso exemplo anterior, de uma população dividida em Dieta Convencional ou Dieta Mediterrânea, caso as pessoas que foram aconselhadas a seguirem a Dieta Mediterrânea (grupo tratamento) apresentem maior perda de peso do que as pessoas que seguiram a Dieta Convencional (grupo controle) — e desde que as demais variáveis sejam bem controladas —, podemos dizer que tal resultado foi um efeito do tratamento ou da intervenção nutricional. E quando temos um efeito, temos uma causa. Assim, temos uma relação de causa e efeito no estudo, onde as pessoas que seguiram a Dieta Mediterrânea perderam mais peso por causa dessa intervenção nutricional.

Por outro lado, os estudos observacionais são basicamente incapazes de apresentar, de forma clara e direta, qualquer tipo de relação de causa e efeito. É possível identificar apenas associações.



17 comentários:

  1. Obrigada por transmitir esse conhecimento! É fundamental para que não caiamos nas armadilhas da má divulgação da ciência ou mesmo de estudos mal-feitos.

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  2. Gostaria de saber se posso fazer apenas 2 refeições ao dia, uma 12:00 e outra 20:00, se sim qual seria o melhor horário de treino e a alimentação no caso com jejum interminente? Obrigado.

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  3. Olá, Fernando.

    É claro que você pode realizar apenas 2 refeições ao dia. E não ter problema algum ser nesses horários. Algo que eu reforçaria é a qualidade dos alimentos ingeridos: muitas hortaliças, boas fontes de proteínas e outras comidas de verdade.

    Na prática, se isso não incorrer numa queda do desempenho, você pode tranquilamente realizar seu treino em qualquer horário. Se o seu objetivo for redução de gordura corporal, você não precisa se preocupar em realizar sua próxima refeição logo após o término do treino; assim, qualquer horário entre essas duas refeições estaria ok para o treino. Se o seu objetivo for ganho de massa muscular, seria interessante fazer o treino um pouco antes de qualquer uma dessas duas refeições que você vem fazendo; por exemplo, começando às 10:30-11:00 ou 18:30-19:00, para que após o treino você possa fazer uma refeição que auxilie no estímulo à síntese proteica nos músculos.

    Além disso, caso o objetivo seja ganho de massa muscular, eu adicionaria mais uma refeição entre esses dois horários. Por exemplo, se você for treinar mais para o final da noite, por volta de 18:30 ou 19:00, eu colocaria uma refeição umas 17:00. Algo semelhante pode ser feito antes da sua refeição das 12:00. Essa estratégia se justifica pelo fato de que um importante determinante do estímulo à síntese proteica no músculo é a disponibilidade de aminoácidos (constituintes básicos das proteínas) no sangue durante e logo após o treino. Por esse motivo, é sempre interessante que a refeição pré-treino tenha uma boa quantidade de proteína.

    Espero ter ajudado.

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  4. Bom dia João
    Esse estudo da relação entre o consumo de sorvete e ataques de tubarões foi feito de verdade ou é só para fazer analogia?
    Se for de verdade, você sabe onde posso encontrar a referência deste estudo?

    Obs.: Vou fazer um trabalho no meu curso e vou citar este estudo.

    Grato.

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    1. Olá, Ulisses.

      Eu até já procurei, mas nunca encontrei a fonte original dessa história.

      Isso pode ser porque alguns estudos não são publicados em revistas científica. Em vez disso, pode ter sido um cruzamento de dados feito por uma instituição governamental, por exemplo.

      Ou pode ser uma história contada para ilustrar a questão correlação/causalidade. Nesse sentido, existem outras. Uma que eu gosto muito é a relação entre tamanho do é e capacidade de leitura. É óbvio que não existe causalidade, senão palhaços seriam os mestres da leitura. O primeiro fator de confundimento é a idade. Porém, a própria idade é outro fator de confundimento, já que ela é um proxy para anos de estudo.

      Então se o objetivo do trabalho for alertar sobre a importância de se ter cuidado na hora de interpretar correlações, é até mais legal pegar um exemplo engraçado, mesmo que não seja verdadeiro.

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    2. Olá João
      O objetivo é este mesmo, eu procurei a fonte original, mas não encontrei.Porém como você disse, nesse contexto serve só para ilustrar, acho que não importa muito se seja verdadeiro ou não, mas se fosse seria ainda mais engraçado.
      Obs.:Não entendi a história que escreveu, acho que faltou alguma palavra no meio da frase.
      Muito obrigado pelas dicas.

      Grande abraço!

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    3. Faltou um "p", desculpa!

      A relação entre o tamanho do pé e a capacidade de leitura.

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    4. Bom dia
      Agora entendi, muito bom!!Rs!

      Obrigado!

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  5. Olá João tudo bem? Estou em dúvida na classificação de um estudo. Segue seu objetivo e como foi realizado: Explorar os mecanismos do efeito anti-hipertensivo do Hibiscus sabdariffa (HS), através da examinação dos efeitos de um extrato metanólico bruto dos cálices de HS (HSE) na reatividade vascular em áreas isoladas a partir de ratos espontaneamente hipertensos.

    É um estudo in vivo por sem em animais experimentais. Mas como seria sua classificação?

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    1. Olá, Thuane.

      Não consegui encontrar ocorrências pra esse trecho no Google. Se você puder me enviar o trabalho, ou um link, seria melhor, porque posso ver mais detalhes sobre ele.

      Os estudos "in vivo" são aqueles em que a intervenção ocorre considerando o sistema biológico como um todo. E, pelo título, não tenho certeza se esse é um estudo "in vivo". Se não for, parece ser "ex vivo" ou "in situ".

      Os estudos "ex vivo" são aqueles onde você remove células ou tecidos de animais (ou humanos) e depois realiza algum experimento. É quase como um estudo "in vitro", mas as células ou tecidos são provenientes de um animal vivo em vez de uma linhagem celular de cultivo. Nos estudos "in situ", alguma região do animal é isolada e estudada separadamente (por isso o nome). Neles não ocorre a retirada de células ou tecidos do animal.

      Independente dessas 3 possíveis classificações (in vivo, ex vivo, in situ), os trabalho com animais são simplesmente chamados de "estudos experimentais [com animais]" ou "estudos com animais". (Se for uma forma específica de se estudar uma determinada condição patológica X, você pode chamar de “modelo animal para X”). Até porque esses trabalhos são sempre experimentais; você não vai ver uma coorte ou um caso-controle de ratos por aí.

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  6. Caro João,
    Achei este post em particular muito útil e esclarecedor.
    Aproveito para perguntar onde posso achar estudos sobre determinado assuntos e o tipo de estudo feito e sem credibilidade ou nao.
    Por exemplo se a canela tem mesmo o efeito de atrasar a absorção do acucar no sangue dos alimentos ingeridos com ela?
    E sobre o combustível preferido do cérebro ser a glicose ou gordura?
    Obrigado

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    1. Olá, Christiane.

      A forma mais fácil de se buscar estudos é por meio das bases de artigos científicos. A mais usada é o Pubmed:

      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

      Mas só com experiência é que podemos fazer buscas bem feitas. É até fácil pesquisar por artigos, mas é difícil saber se você está fazendo uma busca ampla, e se o estudo A ou B que você encontrou realmente correspondem ao que a literatura fala sobre o assunto (sempre podem existir resultados contraditórios, e sem o devido cuidado você pode encontrar justamente um artigo que não reflete o que a ciência, como um todo, diz).

      Sem contar a questão da qualidade dos estudos, que precisa ser muito bem avaliada para se compreender a relevância do trabalho. E isso também precisa de um bom tempo de experiência pra ser aprendido.

      Respondendo às suas perguntas:

      1) A canela possui sim um efeito positivo nos níveis de glicose. Isso acontece principalmente porque a ingestão de canela faz com que as células do corpo fiquem mais sensíveis à insulina.

      2) Não tem como dizer qual é o combustível "preferido" do cérebro. Mesmo em condições de jejum prolongado e cetose, o sistema nervoso central ainda precisa de glicose. Pode até ser em menor quantidade, por causa da presença de corpos cetônicos, mas ela continua essencial.

      Tudo depende do contexto: com mais carboidratos na alimentação, a maior parte da energia é proveniente de glicose. Com mais gordura na dieta ou jejum prolongado (ambos podem levar à cetose), a maior parte da energia vem dos corpos cetônicos. Mas uma coisa é certa: o cérebro praticamente não usa gordura como fonte de energia, mas sim corpos cetônicos, que são derivados do metabolismo de gorduras.

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  7. Olá,gostei muito do texto, atualmente tenho muitas ideias de pesquisas, entretanto venho encontrando muitas dificuldades para poder começar, desde a delimitação da área a ser trabalhada quanto ao público foco da pesquisa. Isto tem me desanimado bastante, pois quando eu fazia outra faculdade de ciências humanas conseguia facilmente fazer trabalhos científicos.Parabenizo mais uma vez pelo texto.

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    1. Olá.

      Com o tempo nós vamos conseguindo enxergar melhor as possibilidades. Limitações realmente existem, mas com paciência podemos encontrar algo que nos interessa e que pode ser relevante.

      Obrigado pela leitura!

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