segunda-feira, 31 de julho de 2017

Consultoria & Contribuições




Tenho sorte de poder escrever sobre nutrição e alimentação, e mais sorte ainda de poder ajudar as pessoas que leem o que escrevo. O trabalho nem sempre é fácil, mas é recompensador. As respostas positivas que recebo, nos comentários e por e-mail, certamente fazem valer a pena.

Talvez nem todos imaginem, mas meu processo de escrita é bastante demandante. São muitas e muitas horas de pesquisa, leitura, escrita e reescrita para produzir cada texto. Se não fosse assim, a qualidade não seria a mesma. Como resultado, minha produção não é tão grande; em quase quatro anos de blog, a quantidade de textos por aqui é relativamente pequena. Mesmo assim, ainda prefiro desse jeito: qualidade antes de quantidade.

E é com isso mente que hoje anuncio duas novidades.

A primeira delas é o meu serviço de consultoria online, dividido em duas modalidades diferentes. A primeira delas é a consultoria nutricional, com objetivo de ajudar as pessoas em seus casos individuais, de forma mais direcionada e profunda. A segunda modalidade é a consultoria acadêmica, com objetivo de orientar em assuntos científicos e de pesquisa, tanto de graduação como de pós-graduação (stricto sensu e lato sensu).

Para saber mais, basta acessar a página de consultoria online.

A segunda novidade é a página de contribuições. Como falei, os meus textos pedem muito tempo, esforço e dedicação. E tudo isso tem seu custo. Se o meu trabalho já te impactou de forma positiva, ou se você acredita que ele pode ajudar outras pessoas, fique à vontade para fazer uma contribuição financeira. Se você puder e quiser ajudar, sua contribuição será bastante apreciada. De qualquer maneira, os textos continuam livres e gratuitos para todo mundo.

Mais uma vez, muito obrigado por estar aqui.



quarta-feira, 7 de junho de 2017

Para emagrecer, você escolheria consumir mais calorias de manhã ou à noite?




Quando se fala sobre emagrecimento, é difícil não falar sobre calorias. Porque, apesar de ser uma medida de calor na definição original, as calorias são sinônimo de energia quando entramos no campo da nutrição. E energia tem tudo a ver com emagrecimento e composição corporal.

É por isso que temos a velha máxima: se alguém consome mais calorias (energia) do que o corpo gasta, essa pessoa ganha peso. E vice-versa: uma ingestão de calorias inferior ao gasto energético leva à perda de peso. Essa, a princípio, é a dinâmica do organismo, armazenando ou liberando energia, principalmente da gordura armazenada no tecido adiposo, de acordo com a demanda e a oferta de calorias.

Mas, como se pode imaginar, não é assim que o próprio corpo vê as coisas. Porque ele não consegue contar calorias da maneira como nós fazemos. Nosso organismo trabalha de um jeito um pouco diferente. Sua forma de regular a entrada, o fluxo e a utilização de energia depende de sensores e mecanismos específicos e coordenados, orquestrados por diversas proteínas, substratos energéticos e sistemas corporais diferentes.

O corpo faz essa regulação energética muito melhor do que a nossa simples contagem de calorias. Mesmo assim, não devemos descartar a ideia das calorias.

Apesar de suas limitações, e das nossas limitações como seres humanos na aplicação do conceito, as calorias são bem úteis em diversas situações. Não somos precisos como o corpo humano em perceber as flutuações energéticas, mas podemos usar as calorias dos alimentos como ponto de partida para sabermos como a alimentação influencia a composição corporal das pessoas, como na perda de gordura corporal ou no ganho de massa muscular.

É por isso que, desde que surgiu a ideia de se quantificar as calorias nos alimentos, entre os séculos XIX e XX, fala-se muito sobre elas. E faz sentido: se pelo menos parte da regulação do peso acontece pela forma como o organismo trabalha a energia proveniente da alimentação, falar sobre calorias acaba se tornando algo importante.

Mas, como costumo falar por aqui, as calorias em si não são tudo quando o assunto é emagrecimento. Não podemos achar que a regulação energética do corpo, e consequentemente a composição corporal das pessoas, depende apenas das calorias ingeridas e dispendidas. Existem vários exemplos de como a distribuição das refeições ao longo do dia, assim como o consumo de nutrientes específicos, pode mudar o balanço energético do organismo — de forma praticamente independente das calorias da alimentação.

Por exemplo, existem protocolos de jejum intermitente sem restrição calórica que levam ao emagrecimento. Se as calorias fossem o único fator verdadeiramente relevante quando o assunto é composição corporal, seria impossível uma intervenção nutricional sem restrição calórica levar ao emagrecimento. Mas acontece. Isso quer dizer que a regulação dos níveis de energia do corpo, assim como onde a energia é armazenada e como ela é utilizada, depende de outros fatores que vão além das calorias.

Além disso, temos também o efeito das dietas low-carb em pessoas com resistência à insulina e síndrome metabólica. Especificamente nesses pacientes, uma alimentação com restrição de carboidratos leva a uma maior perda de peso e gordura corporal, quando comparada a dietas mais ricas em carboidratos contendo a mesma quantidade de calorias. Assim como no caso do jejum intermitente sem restrição calórica, pode-se dizer que esse é um resultado impressionante, porque a princípio estaria quebrando leis de termodinâmica e conservação de energia da física.

E essa é apenas parte das evidências. Porque tem mais.

Hoje eu gostaria de falar sobre mais um desses casos que mostram que a questão quantitativa das calorias não é a única coisa que conta. Sobre um tópico que, até aqui, tem ficado “escondido”. Provavelmente porque a própria literatura científica ainda não deu muita atenção a ele (para ser justo, é uma ideia que tem sido explorada há um tempo relativamente curto). Consequentemente, pouquíssimas pessoas, em geral, falam sobre esse assunto.

Se você é uma pessoa interessada em emagrecimento, fique por aqui. Veja como a fisiologia humana é complexa. E impressionante.


O que você consome em cada horário?

Quando falamos sobre horários ou momentos de se alimentar, as duas ideias mais levantadas, discutidas e comentadas são:


1) Qual é o melhor intervalo de tempo entre as refeições? Comer de 3 em 3 horas? Jejum intermitente? Mais ou menos refeições no dia, com mais horas ou menos horas entre elas?

2) Comer carboidrato à noite engorda? Algumas pessoas dizem que sim, outras dizem que não. Meu amigo disse que parou de comer e emagreceu, mas minha nutricionista disse que isso é um mito. E agora?


O primeiro tópico, sobre frequência alimentar, é simples.

Apesar de muita gente ainda difundir a ideia de que comer de 3 em 3 horas “acelera o metabolismo”, diminui a fome e potencializa o emagrecimento, a literatura científica já mostrou que nada disso é realmente verdade. Apesar do cenário estar mudando aos poucos, o “comer de 3 em 3 horas” permaneceu por muito tempo como uma verdade absoluta na nutrição — assim como foi (ou é?) o caso do índice glicêmico.

Como eu nunca escrevi um texto dedicado especificamente à questão da frequência alimentar, vou esclarecer alguns pontos aqui mesmo nesse texto.

Juntando as evidências sobre o tema, os estudos já mostraram claramente que fazer mais ou menos refeições, com intervalos maiores ou menores entre elas, praticamente não faz diferença alguma. Alguns estudos mostram resultados um pouco melhores para uma frequência alimentar menor, enquanto alguns outros estudos já verificaram pequenos benefícios para uma frequência alimentar maior. Mas a maioria dos trabalhos científicos apresenta resultados nulos — ou seja, benefícios iguais em fazer um número maior ou menor refeições ao longo do dia.

Isso significa que a frequência alimentar — número de refeições e intervalo entre elas — não é um fator muito relevante, desde que as calorias sejam as mesmas para as dietas sendo comparadas. Algumas pessoas se adaptam melhor a um número maior de refeições; outras pessoas preferem um intervalo mais longo entre elas. O mais importante é adequar a frequência alimentar às preferências individuais de cada pessoa.

O segundo tópico, sobre a influência da ingestão noturna de carboidratos sobre a composição corporal, é um pouco mais complexo.

Até existe um bom número de evidências que testaram se, quando o assunto é emagrecimento, seria melhor consumir mais carboidratos à noite ou em outros horários. O problema é que virtualmente todos os sites e blogs que falam sobre o assunto nunca citam um número razoável das evidências que temos disponíveis (geralmente citam, no máximo, dois ou três estudos). Isso não é suficiente para mostrar o que a totalidade das evidências científicas já verificaram, e pode gerar análises enviesadas ou incompletas sobre o tema.

Além disso, por ser um assunto um pouco mais emaranhado, e que depende em parte dos resultados dos estudos que serão discutidos como foco central desse texto de hoje, vou deixar para falar sobre o tema “carboidrato à noite engorda?” em outro momento. Até porque esse tópico vai além da questão do emagrecimento, passando também pela influência da distribuição de carboidratos ao longo do dia em parâmetros metabólicos e de saúde.

Então agora sim podemos voltar ao nosso tema central, que não é carboidratos à noite e nem comer de 3 em 3 horas.

A pergunta que eu gostaria de responder é:

O que acontece se você mantiver constante a quantidade total de calorias e o número de refeições de uma dieta, mas alterar a forma como essas calorias são distribuídas ao longo do dia?


Timing de calorias

Já faz um tempo que o conceito de timing ficou bem conhecido na nutrição. A ideia é você aproveitar o momento “certo” para ingerir determinados nutrientes ou alimentos — o horário em que o corpo estaria no estado mais favorável para absorver ou processar o que é consumido.

É muito comum falarmos sobre timing quando nos referimos ao consumo de nutrientes na prática de exercícios, especialmente no período pós-treino. Talvez você já tenha ouvido falar da “janela de oportunidade”. No contexto da musculação, por exemplo, essa janela é considerada como o momento ideal, normalmente de 30 a 60 minutos após o exercício, para se consumir proteínas (especialmente whey protein). Dessa forma, estaríamos maximizando os efeitos anabólicos não apenas do exercício, mas também das proteínas.

A existência da janela de oportunidade como um fenômeno real é questionável, e não temos espaço para discutir sobre ela nesse texto. Mas esse é bom um exemplo do conceito de timing de nutrientes. De forma semelhante, a questão de consumir ou não carboidratos à noite também é um exemplo: pensando em emagrecimento, existiria um timing ideal para a ingestão desse nutriente?

Perceba que, em ambos os casos, estamos falando de nutrientes: proteínas e carboidratos. Algo que não se fala é sobre o timing das calorias.

Será que o momento de ingerir as calorias ao longo do dia é importante para o emagrecimento? Se sim, como isso acontece?

É essa parte que nos interessa agora.


Para emagrecer, mais calorias à noite ou de manhã?

No começo de 2013, Jakubowicz e colaboradores publicaram o primeiro estudo que se propôs a responder à seguinte pergunta: mantendo fixa a quantidade de calorias de uma dieta, o horário de consumir essas calorias faz diferença?

Para isso, os pesquisadores recrutaram 93 mulheres adultas com síndrome metabólica, mas sem o diagnóstico de diabetes, para participarem do estudo. Dessas, 74 completaram as 12 semanas de duração da pesquisa.

As participantes foram divididas em dois grupos: 1) dieta “café da manhã” (BF); e 2) dieta “jantar” (D). As duas dietas foram prescritas para perda de peso, com um total de aproximadamente 1400 kcal/dia. Ambas eram compostas pelos mesmos alimentos, e por isso também continham a mesma quantidade de proteínas, carboidratos e gorduras.

A diferença entre as dietas estava na distribuição das calorias ao longo do dia. Na dieta “café da manhã” (BF), a maioria das calorias era consumida no café da manhã (50% das kcal), seguido do almoço (36% das kcal) e do jantar (14% das kcal). Na dieta “jantar”, as calorias do café da manhã e do jantar foram invertidas, com as mulheres consumindo a maior parte das calorias na última refeição.

Depois das 12 semanas de intervenção, a perda de peso no grupo BF foi mais do que o dobro em relação ao grupo D: -8,7 kg (-11% do peso inicial) x -3,6 kg (-4% do peso inicial). Além disso, é possível perceber que as participantes que consumiram mais calorias no jantar vinham apresentando uma tendência de manutenção e até reganho de peso nas últimas semanas do estudo, enquanto que as mulheres que ingeriram mais calorias no café da manhã mantiveram uma tendência de redução do peso corporal (imagem A, abaixo):




Apesar dos pesquisadores não terem aferido parâmetros mais diretos de gordura corporal, eles mediram a circunferência da cintura, que ainda sim é uma medida indireta muito consistente com os níveis de gordura corporal. Novamente, o grupo “café da manhã” levou vantagem, com uma redução de -8,7 cm (-7,9%) na circunferência da cintura, contra -3,6 cm (-3,2%) no grupo “jantar” (imagem B, acima).

Tanto a insulina basal como o HOMA-IR, ambos marcadores do grau de resistência à insulina, apresentaram reduções significativas do ponto de vista clínico e estatístico no grupo D (-29% e -32,5%, respectivamente). Mas as reduções foram consideravelmente maiores no grupo BF: -51% para a insulina basal e -57% para o HOMA-IR.




Os resultados desses marcadores metabólicos foram tão importantes no grupo BF que, usando o HOMA-IR como padrão classificatório, as mulheres estariam fora da classificação de “resistência à insulina” ou “sensibilidade à insulina alterada”.

E isso foi visto também em outro marcador avaliado que reflete bem, mas de forma indireta, o grau de resistência à insulina de uma pessoa: os triglicerídeos. Enquanto o grupo BF apresentou uma diminuição de 80,3 mg/dL (-33,6%), o grupo D demonstrou um aumento de 26 mg/dL (+14,6%) nesse parâmetro.




Além de todos esses resultados positivos, as mulheres do grupo “café da manhã” ainda relataram menor sensação de fome e maior sensação de saciedade do que as participantes do grupo “jantar” — tanto ao longo do dia (entre as refeições) como para as dietas como um todo (12 semanas de duração do estudo).

***

Um ano depois, mais um estudo mostrou resultados semelhantes. Apesar de ter a mesma duração (3 meses), esse trabalho contou com um número de participantes menor: 36 mulheres, que apresentavam obesidade, foram do início até o final da pesquisa.

As participantes do estudo foram dividias em dois grupos: 1) intervenção, com mais calorias no começo do dia (G1); e 2) controle, com as calorias mais balanceadas entre a primeira e a segunda metade do dia (G2).

Para o grupo G1, a distribuição de calorias foi: 70% no café da manhã + lanche da manhã + almoço, enquanto que lanche da tarde + jantar ficaram com os outros 30%. Já o grupo G2 contou com a seguinte distribuição calórica: 55% na primeira parte e 45% na segunda parte do dia. Nos dois casos, as participantes consumiram dietas com restrição de 600 kcal em relação às suas necessidades energéticas.

Após os 3 meses do estudo, as mulheres que consumiram mais calorias na parte da manhã (G1) apresentaram maior perda de peso do que as mulheres do outro grupo (G2): -8,2 kg x -6,5 kg, respectivamente. Felizmente, os pesquisadores aferiram a gordura corporal (por DXA, padrão-ouro) nesse trabalho. Assim como para o peso total, houve maior perda de gordura corporal no grupo G1 (-6,8 kg) quando comparado ao grupo G2 (-4,5 kg) — e, acompanhando essa maior redução na gordura corporal, houve também uma maior diminuição na circunferência da cintura no grupo G1.




Se analisarmos as mudanças na composição corporal como um todo, é possível perceber que a perda de gordura no grupo G1 não foi maior somente em números absolutos, mas também em termos proporcionais. Isso significa que houve também uma menor perda (ou maior manutenção) de massa magra nas pessoas que consumiram mais calorias na parte da manhã. Subtraindo a gordura corporal do peso total, verifica-se que a redução de massa magra no grupo G1 foi de -1,4 kg, contra -2,0 kg no grupo G2.

Esse resultado para a massa magra é muito interessante do ponto de vista clínico, principalmente considerando que a perda de gordura corporal foi maior no grupo G1. Porque o mais comum de se acontecer é o seguinte: quanto maior é a perda de peso total, maior é a perda de gordura e maior também é a perda de massa magra. Assim, quando temos uma intervenção que leva a uma maior redução de gordura corporal, mas com uma menor diminuição da massa magra, isso é bem significativo.

Apesar de não ter sido detectada uma significância estatística para os níveis de insulina basal entre os grupos, as diferenças foram significativos do ponto de vista clínico, com resultados mais positivos para as mulheres que consumiram 70% das calorias na primeira parte do dia: -6,7 U/mL (-41%), contra -1,8 U/mL (-10%) para as mulheres que consumiram 55% das calorias na primeira parte do dia. Como resultado, a redução no parâmetro de HOMA-IR foi quase o dobro para o grupo G1 em relação ao grupo G2 (-1,37 x -0,74).

***

Um ano antes do primeiro estudo de Jakubowicz et al. (2013) citado acima, o mesmo grupo de pesquisadores já havia observado resultados semelhantes, mas com implicações para períodos prolongados com essas intervenções.

Eles compararam duas dietas: 1) mais calorias de manhã, com café da manhã rico em carboidratos e proteínas (HCPb)*; e 2) mais calorias à noite, com uma dieta low-carb (LCb)*. As dietas dos homens foram calculadas para conter 1600 kcal/dia, enquanto para as mulheres esse valor foi de 1400 kcal/dia.


*As siglas se referem ao café da manhã consumido por cada grupo.
   - HCPb = high-carbohydrate and protein breakfast
   - LCb = low-carbohydrate breakfast


O estudo incluiu mulheres e homens com obesidade, e teve duração de 32 semanas. As primeiras 16 semanas foram com o seguimento ativo das dietas. As 16 semanas subsequentes foram um período de manutenção, em que os pacientes poderiam escolher mais livremente o quanto eles queriam seguir de seus respectivos planos alimentares.

Nas primeiras 16 semanas, os dois grupos apresentaram reduções semelhantes no peso e na circunferência da cintura. Nesse ponto, temos resultados que não seguiram os resultados observados nos dois estudos discutidos anteriormente. E existem pelo menos duas possíveis razões que explicam por que o grupo que consumiu mais calorias na parte da manhã (grupo HCPb), durante a fase de intervenção ativa, não apresentou uma perda de peso superior.

A primeira explicação seria porque o outro grupo (LCb), com mais calorias à noite, consumiu uma dieta low-carb, e nós sabemos que a restrição de carboidratos é especialmente eficaz para o emagrecimento em pessoas que apresentam resistência à insulina — como era o caso dos participantes desse estudo. A segunda razão seria porque a dieta low-carb teve uma quantidade total de proteínas superior** à dieta com mais calorias pela manhã (LCb: 190 g; HCPb: 160 g), e nós sabemos que a maior ingestão de proteínas também é um fator que contribui diretamente com o emagrecimento.


**A quantidade de proteínas no café da manhã do grupo HCPb era maior (45 x 30 g), mas a quantidade total de proteínas na dieta foi superior no grupo LCb.


Mas o ponto mais interessante do estudo não é sobre o período de intervenção ativa, e sim o que aconteceu durante o período de manutenção. Nas últimas 16 semanas, o grupo HCPb (mais calorias de manhã) apresentou resultados consideravelmente mais positivos para os seguintes parâmetros avaliados:

     - Glicemia de jejum: 84 mg/dL x 96 mg/dL
     - Insulina basal: 8,9 U/mL x 23,7 U/mL
     - HOMA-IR: 1,6 x 5,9
     - Triglicerídeos: 122 mg/dL x 175 mg/dL

Além disso, os participantes que consumiram mais calorias pela manhã também relataram uma vontade subjetiva muito menor de consumir alimentos ricos em gorduras, alimentos ricos em carboidratos e fast-food. Na maior parte dos grupos alimentares avaliados, o desejo alimentar no grupo HCPb foi a metade do que foi apresentado pelo grupo LCb.

E isso ajuda a explicar o que aconteceu com o peso dos participantes. Embora a perda de peso tenha sido a mesma nas primeiras 16 semanas na fase de intervenção direta, isso mudou no período de manutenção. Nessas últimas 16 semanas, o grupo low-carb, com mais calorias no jantar, apresentou um reganho de peso de +11,7 kg (dos 15,2 kg que perderam inicialmente). Enquanto isso, o grupo com mais calorias pela manhã continuou emagrecendo, com uma perda de 7,0 kg adicionais (além dos 13,6 kg que já tinham perdido):




Essa diferença toda na perda e no reganho de peso nos faz entender por que os parâmetros metabólicos avaliados ao final do estudo, após as duas fases (intervenção e manutenção), foram tão diferentes entre os grupos. Até as primeiras 16 semanas, as melhorias foram similares. Porém, depois do reganho de peso no grupo LCb e da continuidade na perda de peso no grupo HCPb, os marcadores voltaram a piorar no grupo com mais calorias à noite (LCb), enquanto continuaram a melhorar no grupo com mais calorias pela manhã (HCPb).

Juntos com os dois primeiros estudos comentados, Jakubowicz et al. (2013) e Lombardo et al. (2014), os resultados apresentados sugerem que, além de ser mais eficiente no emagrecimento e na melhora de parâmetros metabólicos, uma dieta com mais calorias pela manhã parece ser mais fácil de ser seguida por um tempo mais prolongado — pelo menos por pessoas que apresentam resistência à insulina e estão consumindo uma dieta com restrição calórica.

Isso é importante porque uma das maiores dificuldades que as pessoas apresentam é justamente a adesão às dietas. Se temos a possibilidade de montar um plano alimentar que possui maior facilidade de ser seguido, isso já é um grande passo para alcançarmos resultados mais positivos no emagrecimento.


Timing de calorias além da perda de peso

Os benefícios do timing de calorias podem ir além do emagrecimento.

Em outro estudo com duração de 3 meses, pacientes com diabetes tipo 2 apresentaram um controle glicêmico — hemoglobina glicada (HbA1c) e glicemia de jejum — visivelmente melhor ao consumirem uma dieta com mais calorias na parte da manhã em vez de mais calorias durante a noite. Além disso, esses mesmos participantes apresentaram uma maior taxa de redução no uso de medicamentos para diabetes (31% dos pacientes, contra 0% daqueles que consumiram mais calorias à noite).

Mas algumas evidências já sugerem que a melhoria no controle glicêmico não demora muito para acontecer. Novamente com pacientes que apresentavam diabetes tipo 2, uma dieta com mais calorias pela manhã levou a níveis sanguíneos de glicose 24% menores em relação aos participantes que consumiram mais calorias no jantar — depois de apenas 7 dias.

E os benefícios parecem se estender para a síndrome do ovário policístico. O que faz sentido, já que essa patologia, assim como a síndrome metabólica e o diabetes tipo 2, também é caracterizada pela resistência à insulina.

Seguindo a mesma lógica dos estudos já mencionados, Jakubowicz e colaboradores*** verificaram que mais calorias pela parte da manhã, durante 90 dias, levou a resultados bem significativos na secreção de insulina (-54%), na testosterona livre (-50%), nos níveis de SHBG (+105%) e na secreção máxima de progesterona (+39%). Além disso, observou-se um aumento na taxa de ovulação das participantes.


***Sim, a maioria dos estudos citados até aqui são do mesmo grupo de pesquisadores. Isso mostra como o assunto tem recebido pouca atenção; se fosse diferente, mais cientistas estariam trabalhando com esse tipo de intervenção.


Tudo isso vai ao encontro do que a literatura científica tem mostrado sobre os efeitos positivos das dietas low-carb na síndrome do ovário policístico (exemplos aqui, aqui, aqui e aqui). Justamente porque os dois tipos de intervenção — dietas low-carb e dietas com mais calorias pela parte da manhã — parecem exercer impacto direto sobre o estado metabólico negativamente alterado que é característico da resistência à insulina, presente na síndrome metabólica, no diabetes tipo 2 e na síndrome do ovário policístico.


Considerações finais

Em primeiro lugar, é importante fazer a ressalva de que, até o momento, nos estudos que focaram na perda de peso e no emagrecimento, as comparações entre consumir mais calorias pela manhã e mais calorias à noite foram feitas no contexto de dietas com restrição calórica. Isso não chega a ser um problema por si só, porque as pessoas que realmente buscam o emagrecimento já consomem dietas hipocalóricas. Mas eu menciono esse ponto justamente porque ficam algumas perguntas, como:

Com mais calorias pela manhã, será que os mesmos efeitos seriam observados em dietas sem restrição calórica? Seria possível emagrecer mesmo sem reduzir a ingestão de calorias, assim como pode acontecer com o jejum intermitente? Ou será que simplesmente haveria uma manutenção do peso (como é de se esperar), uma vez que o consumo de calorias seria equivalente ao gasto energético?

E o que aconteceria no contexto de uma dieta hipercalórica? Será que o aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade que temos no mundo poderia ter a ver, pelo menos em parte, com um maior consumo de calorias à noite? Recentemente foi publicado um estudo mostrando que as crianças norte-americanas consomem mais calorias no almoço e no jantar; poderia isso ter uma relação com o aumento da obesidade infantil (e até da obesidade geral) nos últimos anos?

A ciência ainda não sabe a resposta para essas perguntas, mas é difícil imaginar que os resultados caminhariam numa direção contrária ao que foi observado nos estudos discutidos aqui. Por exemplo, uma dieta sem restrição calórica, mas com a maior parte das calorias consumidas pela manhã, provavelmente não levaria à mesma perda de peso de uma dieta hipocalórica nas mesmas condições (como as dietas dos estudos mencionados no texto). Mas eu apostaria que existe uma grande chance do emagrecimento ocorrer, mesmo que seja uma perda menor ou mais gradual, mesmo sem restrição calórica.

E ainda que o emagrecimento não aconteça em dietas sem restrição calórica, os resultados positivos observados nos marcadores metabólicos sugerem que outros benefícios provavelmente estarão presentes para pessoas que consomem mais calorias na primeira parte do dia. Inclusive, o maior emagrecimento com a ingestão de mais calorias durante a manhã, observado nos estudos, parece ser um reflexo de como esse tipo de distribuição de calorias pode afetar positivamente todo o estado metabólica de uma pessoa. É como se o corpo estivesse falando “Essa distribuição de energia é mais adequada para o meu estado metabólico atual”. É por isso que, além da perda de peso, observamos vários outros resultados positivos em parâmetros metabólicos e de saúde.

De fato, um estudo publicado há pouco tempo, em maio de 2017, reforça o que vimos sobre saúde metabólica nos estudos discutidos anteriormente. Três intervenções foram testadas: além da dieta controle (que não interessa muito, nesse caso), os participantes consumiram uma dieta sem jantar (apenas café da manhã + almoço) ou sem café da manhã (apenas almoço + jantar). Apesar do estudo ter durado apenas 24 horas, um único dia de intervenção foi suficiente para ver que pular o café da manhã, quando comparado a pular o jantar, levou a resultados agudos negativos: maior concentração de glicose no sangue (+46%) e maior grau de resistência à insulina (+54%).

Essa é mais uma evidência sugerindo que consumir mais calorias pela manhã realmente parece exercer um efeito metabólico mais positivo no organismo. E, de quebra, são resultados que sugerem que concentrar as refeições do jejum intermitente na parte da manhã, em vez da noite, poderia fazer com que essa prática leve a resultados ainda mais positivos.

No entanto, vale ressaltar também que todos esses trabalhos ainda são estudos iniciais. Estamos apenas começando a entender como as diferentes distribuições de calorias ao longo do dia podem influenciar a composição corporal e a saúde. Mas os resultados, até o momento, sugerem que consumir a maior parte das calorias durante o dia, pelo menos num contexto de perda de peso, potencializam o emagrecimento — e, consequentemente, uma melhor recuperação de um estado metabólico normal.

Essa não é uma fórmula mágica de como emagrecer sem cortar (ainda mais) calorias. É só a ciência mostrando a enorme complexidade da nossa fisiologia, e como a alimentação pode influenciá-la de maneira surpreendente.


***
Se você vê valor no meu trabalho, considere fazer uma contribuição.



terça-feira, 4 de abril de 2017

Ômega-3 — E se... Comer salmão fosse mais barato que suplementar?




Muito se discute sobre o melhor suplemento de ômega-3. Óleo de peixe ou o “novo” óleo de krill? Na forma de fosfolipídeos ou triglicerídeos? Qual é a dose ideal? E o melhor horário?

Antes mesmo dessas perguntas, poderíamos nos questionar: precisamos mesmo aumentar nosso consumo de ômega-3? Sei que muitas pessoas podem estranhar essa pergunta: “Como assim? É claro que precisamos comer mais ômega-3. Todo mundo sabe que o ômega-3 faz muito bem pra saúde”.

Por mais que quase não seja comentado, a verdade é que as evidências sobre os benefícios do ômega-3 na saúde humana são muito menos conclusivas do que a maioria das pessoas acha. O ômega-3 é sim um nutriente essencial; não há dúvidas disso. Só que os efeitos positivos da suplementação de ômega-3, ou até mesmo de uma maior ingestão desse nutriente na alimentação, são questionáveis.

Mas levanto esse primeiro ponto mais como curiosidade. Porque não vamos falar sobre isso hoje. Para esse texto, vamos considerar que a maior ingestão de ômega-3 — por alimentos ou suplementos — é sim algo importante.

Com isso mente, vamos tentar responder outra pergunta, que infelizmente quase nunca é feita: vale a pena suplementar ômega-3?

Na verdade, a pergunta é... Quem oferece o melhor custo-benefício para o ômega-3: alimentos ou suplementos?

Não é uma análise difícil de se fazer. Basta compararmos o custo dos suplementos em relação ao custo de alimentos ricos em ômega-3, levando em consideração a quantidade desse nutriente presente nos suplementos e nos alimentos.

E, além do preço, vamos falar também de algumas outras variáveis que devem entrar nessa avaliação. Mas vamos começar falando do preço mesmo.


Ômega-3: Suplementos x Alimentos

Para essas comparações, escolhi 5 marcas conhecidas que possuem suplementos de ômega-3: Vitafor, Performance, Max Titanium, Essential e Probiótica.

O primeiro passo é determinar o preço dos suplementos de ômega-3 de cada marca. Esses preços variam muito de site para site. Por isso, pesquisei em vários sites diferentes, desde grandes redes até lojas de suplementos, e calculei o preço médio dos suplementos de ômega-3 das marcas escolhidas.

Sempre que possível, optei pela versão dos suplementos que contêm o maior número de cápsulas, porque o preço proporcional (preço por cápsula) é menor. A exceção a essa regra foi quando o produto até tinha uma versão com mais cápsulas (120, por exemplo), mas a sua oferta no mercado era baixa — poucos sites vendendo o produto com mais cápsulas. Nesse caso, optei pela versão com menor número de cápsulas (90, por exemplo), justamente porque, devido a uma oferta bem maior no mercado, essa opção possui uma maior probabilidade de ser comprada por eventuais consumidores.

Em seguida, deve-se conhecer a quantidade total de ômega-3 que cada um desses produtos oferece. E isso precisa ser feito individualmente, porque os suplementos podem vir com um número diferente de cápsulas e podem conter quantidades diferentes de ômega-3 em cada cápsula. Por exemplo, enquanto o suplemento da Vitafor vem com 120 cápsulas e são necessárias 3 cápsulas para se obter 1 g de ômega-3, o suplemento da Essential vem com 60 cápsulas e são necessárias apenas 2 cápsulas para termos a mesma quantidade de ômega-3.

Depois de saber o preço e a quantidade total de ômega-3 presente nos suplementos, é possível calcular o custo de cada grama de ômega 3 (R$/g ômega-3). Esse é a nossa principal medida para nossa análise.

Para representar os alimentos, escolhi o salmão. Em Brasília, o preço atual do filé de salmão, sem pele, está por volta de R$ 70,00/kg. Como o custo da alimentação em Brasília é um dos maiores do Brasil, dificilmente outra cidade terá um salmão com preço mais elevado que esse.

Além do preço, precisamos conhecer também a concentração de ômega-3 no salmão. Esse número é variável, porque depende do tipo de salmão, do tamanho dos animais e da época em que eles são pescados.

No Brasil, a maior parte do salmão comercializado é de cativeiro. O salmão de cativeiro possui maior quantidade de gordura total, e valores absolutos superiores de ômega-3, do que o salmão selvagem. Mas, até mesmo entre animais do mesmo tipo (cativeiro x cativeiro, por exemplo), ainda sim a concentração de ômega-3 pode variar.

E é o que os estudos mostram. Devido a vários fatores capazes de influenciar a composição de gorduras do salmão, estudos diferentes obtêm resultados diferentes para a concentração de ômega-3 presente em cada kg de salmão, como 15,6 g/kg (Jensen et al., 2012), 33,8 g/kg (Hamilton et al., 2005) e 24,3 g/kg (Ikonomou et al., 2007).

Assim, vamos comparar aos suplementos cada um das concentrações de ômega-3 que os diferentes estudos verificaram para o salmão. No entanto, vamos dar um foco maior no valor de 24,3 g/kg (Ikonomou et al), que é basicamente igual ao valor médio — que seria de 24,6 g/kg — entre as três diferentes concentrações de ômega-3 citadas.

Abaixo, a tabela com o resumo das informações:




O menor custo entre os suplementos foi o da Max Titanium, com R$ 0,96/g de ômega-3. As demais marcas variaram entre R$ 1,07 (Performance), R$ 1,33 (Probiótica), R$ 1,55 (Vitafor) e R$ 3,30 (Essential).

A partir desses dados, não há dúvidas: o custo por cada grama de ômega-3 é consideravelmente menor nos suplementos. Com exceção do suplemento da Essential, o valor que seria pago por cada grama de ômega-3 nos salmões é consideravelmente maior. Nem mesmo o salmão com maior concentração de ômega se sai muito bem (R$ 1,78/g de ômega 3), principalmente se compararmos ele aos suplementos com melhor custo-benefício. E os salmões com menor concentração de ômega-3 não tem a menor chance — ficam bem mais caros mesmo (R$ 2,47 e R$ 3,85).

Ou será que não?


A biodisponibilidade muda tudo

Aqui está o diferencial dos alimentos em relação aos suplementos: a biodisponibilidade.

O que acontece é que a absorção e incorporação do ômega-3 total (EPA +DHA) proveniente dos alimentos, mais especificamente do salmão, é muito superior ao que acontece para o ômega-3 dos suplementos. Essa superioridade pode variar de 3,4x até 6,5x!

Se fizermos uma média entre esses dois números, temos que o ômega-3 do salmão é 5x mais bem absorvido e incorporado no corpo humano do que o ômega-3 dos suplementos. Assim, se dividirmos por 5 o custo de cada grama de ômega-3 no salmão (tabela acima), chegamos à conclusão que, na verdade, é muito mais barato obter o ômega-3 por meio da ingestão de salmão do que por suplementos:

  • Salmão 1 (concentração de ômega-3 = 15,6 g/kg) — R$ 0,77
  • Salmão 2 (concentração de ômega-3 = 24,3 g/kg) — R$ 0,49
  • Salmão 3 (concentração de ômega-3 = 33,7 g/kg) — R$ 0,36


Outras vantagens do salmão

Vamos considerar o mesmo exemplo acima: concentração média de ômega-3 de 24,3 g/kg de salmão, e uma biodisponibilidade média 5x maior em relação aos suplementos. Uma pessoa que ingere 1 g/dia de ômega-3 na forma de suplementos, ou 7 g/semana, a princípio precisaria consumir cerca de 60 g de salmão por semana para ter uma ingestão equivalente desse nutriente. Apenas 60 g/semana!

E então alguém pode dizer: “Ah, eu não vou comprar só 60 g de salmão. Até porque o salmão normalmente é vendido já embalado, em quantidades maiores”. Tudo bem, você não precisa comprar só 60 g. Você pode, por exemplo, comprar uma quantidade maior e congelar o que não for consumir de imediato.

Mas as vantagens não estão relacionadas apenas ao menor preço que se paga pela mesma quantidade de ômega-3. O salmão, ao ser consumido, costuma substituir outros alimentos — normalmente outros peixes ou carnes. Por isso, se você opta por ingerir ômega-3 proveniente do salmão em vez de suplementos, seu gasto total com alimentos ainda se reduz um pouco mais, já que o total de outras carnes (ou outros alimentos) que você vai consumir será um pouco menor.

Um exemplo:

Vamos considerar uma carne de baixo custo que praticamente não precisa ter partes removidas antes do consumo, como a carne moída. Em Brasília, referencial que eu usei para o custo do salmão, você paga cerca R$16,00/kg pelos cortes mais baratos de carne moída.

Se você consumir, por semana, 60 g de salmão, o valor pago será de R$ 4,20 (considerando o preço de R$ 70,00/kg). Mas, considerando a concentração média de ômega-3 de 24,3 g/kg de salmão, podemos dizer que R$ 3,50 desse valor total (R$ 4,20) que pagamos pelos 60 g de salmão corresponde apenas ao ômega-3 que estaria sendo consumido (~1, 5 g de ômega-3 do salmão, equivalentes a ~7 g de ômega-3 dos suplementos).

Mas, ao consumir 60 g de salmão em uma refeição, você a princípio deixa de consumir 60 g de outro alimento, como a carne moída citada acima. Enquanto 60 g dessa carne moída custam aproximadamente R$ 1,00, o “resto” dos 60 g do salmão — tirando o valor que estaríamos pagando pelo ômega-3 (R$ 3,50), por não estarmos ingerindo suplementos — custam apenas R$ 0,70 [R$ 4,20 (preço total dos 60 g de salmão) subtraído de R$ 3,50 (valor pago pelos 1,4-1,5 g de ômega-3 dessa mesma porção)].

Assim, se o salmão for consumido em uma porção que fornece o equivalente a ingerir 1 g/dia (7 g/semana) de ômega-3 na forma de suplementos, e se ele estiver substituindo um alimento semelhante (uma carne), você não paga mais por estar consumindo o salmão. Na verdade, considerando uma pessoa que usa suplementos de ômega-3, a inclusão do salmão na dieta pode levar a uma redução no custo da alimentação — uma redução que não é tão grande assim, porque a porção de salmão é pequena, mas que já vale a pena pelo simples fato de não aumentar o custo com a alimentação.

Mas a parte mais importante é: o salmão é um alimento nutricionalmente muito rico. A quantidade de 60 g de salmão*, equivalente a 7 g de ômega-3 na forma de suplementos, possui em sua composição (em % das nossas necessidades diárias):

  • Vitamina B3: 24% 
  • Vitamina B6: 24% 
  • Vitamina B12: 56% 
  • Vitamina D: 233% 
  • Selênio: 36% 


*60 g de salmão cru provavelmente possui um peso 20% menor após a cocção, normalmente grelhado ou assado. Isso equivaleria a ~48 g de salmão pronto (a não ser que seja sushi; nesse caso, 60 g de salmão cru são 60 g de salmão pronto). Os valores acima são referentes a uma porção de 48 g de salmão pós-cocção.


Além disso, essa porção de salmão possui quantidades razoáveis de vários outros nutrientes, como vitamina B1 (14%), vitamina B5 (14%) e vitamina E (10%). Sem contar a proteína de alto valor biológico (10,6 g).


Considerações finais

Vale mencionar que os estudos que compararam a biodisponibilidade de ômega-3 entre alimentos e suplementos foram feitos com o salmão como alimento de referência. Por isso escolhi o salmão para fazer as comparações desse texto. Desconheço estudos que usaram outros tipos de peixe ricos em ômega-3, como a sardinha, para comparar a biodisponibilidade do ômega-3 desses outros alimentos à biodisponibilidade do ômega-3 dos suplementos.

Por isso, o que já foi observado para o salmão a princípio não pode ser extrapolado para outros peixes (ou outros alimentos que contêm ômega-3, como os frutos do mar). Mesmo assim, se eu fosse “adivinhar”, diria que a biodisponibilidade do ômega-3 em outros alimentos ricos nesse nutriente também é maior do que a observada para os suplementos — e quem sabe não seria maior do que a própria biodisponibilidade do ômega-3 do salmão?

Outro ponto importante é a questão da qualidade do ômega-3. De vez em quando surgem análises independentes, e alguns estudos publicados na literatura científica, que encontram lipídeos oxidados — ômega-3 e outras gorduras — presentes nos suplementos. A chance de isso acontecer com a gordura dos alimentos é muito menor, porque ela está lá, protegida e relativamente intacta, até que o alimento seja manipulado e consumido.

Por fim, vale também lembrar: várias linhas de evidência sugerem que os nutrientes presentes nos alimentos podem atuar em sinergia. É claro que cada um deles possui papéis específicos a desempenhar, como o ferro compondo a hemoglobina e a vitamina B3 compondo as moléculas de NADH. Mas não podemos subestimar a “mágica” dos nutrientes atuarem em conjunto, entre eles, para nos proporcionarem saúde.

Esses potenciais benefícios podem ser obtidos com alimentos como o salmão, mas não com suplementos de ômega-3.


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terça-feira, 7 de fevereiro de 2017

Café faz mal à saúde cardiovascular?




O café está entre os alimentos mais controversos. Tanto é que, se procurarmos por “café faz mal” ou “café faz bem” no Google, a maioria dos resultados vai vir na forma de pergunta, e não de afirmação. Ou seja, realmente existem dúvidas sobre os efeitos, positivos e negativos, que essa bebida pode ter sobre a nossa saúde.

Mas essas incertezas persistem principalmente quando estamos falando sobre os efeitos do café na saúde geral, sem necessariamente entrarmos num assunto em particular, com algumas pessoas considerando o café como um superalimento e outras considerando-o como uma bebida prejudicial. Porque, quando entramos em áreas mais específicas, o tom da conversa pode mudar um pouco (ou muito). Isso é verdade especialmente quando o assunto é saúde cardiovascular: é mais comum ouvirmos falar que o café traz mais problemas do que soluções.

Nesse caso, acredito que a imagem do café como um alimento que pode ser prejudicial à saúde cardiovascular tem a ver com a ideia de que a bebida levaria ao aumento na pressão arterial. Como nos acostumamos a ouvir dizer que a elevação desse parâmetro é algo necessariamente ruim, criou-se a ideia de que o café pode fazer mal para os vasos sanguíneos e para o coração.

Sendo assim, podemos começar a destrinchar essa história a partir desse ponto.


Café e pressão arterial

Felizmente, existem ensaios clínicos randomizados que testaram o efeito da ingestão de café sobre a pressão arterial. Nas duas meta-análises mais recentes que incluíram esses ensaios clínicos, os pesquisadores observaram que o consumo de café não leva ao aumento da pressão arterial quando comparado a tratamentos controles, e que, na verdade, pode até haver uma leve tendência de diminuição desse parâmetro.

Por outro lado, uma meta-análise mais antiga, de 2005, verificou que a ingestão de cafeína, na forma de suplemento, pode causar um pequeno aumento na pressão arterial, com elevação média de 4,2 mmHg na pressão sistólica e 2,4 mmHg na pressão diastólica. Uma das meta-análises mais recentes notou que esse efeito da cafeína acontece especialmente em pessoas com hipertensão, e que pode permanecer por mais de 3 horas, embora não seja duradouro caso a ingestão não seja contínua.

A partir desses dados, é seguro dizer que, no geral, a ingestão de café não leva a aumentos na pressão arterial. Mas e a cafeína? Ok, talvez a cafeína cause uma elevação aguda e transitória na pressão; mas, mesmo que persistisse, seria um aumento muito pequeno.

Além do mais, o café não se resume à cafeína. Existem centenas de outras substâncias presentes no café. E esses diferentes compostos, isoladamente ou interagindo entre eles, parecem contrapor qualquer efeito “negativo” que a cafeína poderia vir a causar na pressão arterial. Isso explicaria por que a ingestão de café não leva ao aumento na pressão arterial mesmo com a possibilidade de a cafeína elevar agudamente esse parâmetro.


Café e doenças cardiovasculares

Saber que a ingestão de café (não) influencia a pressão arterial é interessante, e é o primeiro passo para imaginar que, talvez, o café não tenha um efeito negativo sobre o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Mas só isso não é suficiente, porque saber apenas como se dá o efeito do café sobre a pressão arterial não nos diz exatamente como a bebida afeta o risco de uma pessoa ser acometida com um infarto ou um derrame, por exemplo. Esse é um ponto importante a ser levantado porque as doenças cardiovasculares estão relacionadas a uma série de fatores e parâmetros diferentes, e não apenas à pressão arterial de um indivíduo.

Por exemplo, considerando um cenário em que o café teria um efeito negativo em algum outro fator de risco associado a doenças cardiovasculares (mesmo sendo um parâmetro não conhecido), seria possível que a bebida levasse ao maior risco cardiovascular mesmo sem causar um aumento na pressão arterial. Atualmente não se sabe se tais fatores de riscos, que poderiam ser negativamente afetados pela ingestão de café, de fato existem, ou por quais mecanismos fisiológicos eles poderiam atuar. Mas é claro que não podemos descartar essa possibilidade.

Por isso, mais importante do que saber como o café influencia isoladamente o fator de risco A ou o fator de risco B é saber como se dá a relação entre a ingestão de café, ao longo dos anos, com o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Assim como quando queremos conhecer o efeito de outros alimentos sobre a saúde, o ideal é basearmos nossa avaliação em estudos do tipo ensaio clínico. Infelizmente, como de costume, não existem — e provavelmente nunca existirão — trabalhos científicos de médio ou longo prazo que compararam a ingestão de café a um tratamento controle para determinar o efeito dessa bebida sobre a saúde cardiovascular. Dessa forma, temos que usar estudos do tipo coorte para conhecermos a relação entre o consumo de café e o risco de mortalidade ou eventos cardiovasculares nas populações estudadas.

A boa notícia é que o assunto ingestão de café e saúde é de grande interesse da comunidade científica, então existem muitas meta-análises de estudos de coorte a respeito dessa relação.

Para o derrame, as duas meta-análises que avaliaram especificamente essa questão encontraram uma associação inversa entre o consumo de café e o risco dessa doença. A primeira delas verificou que a ingestão de 2 a 6 xícaras por dia estava associada a um menor risco de derrame, enquanto que a outra meta-análise chegou à conclusão de que 4 xícaras ou mais por dia estavam relacionadas à menor probabilidade de desenvolvimento de derrame.

Já quando falamos especificamente sobre a associação entre a ingestão de café e o risco de doença cardíaca (infarto) ou doenças cardiovasculares em geral, temos, do início dos anos 2000 até 2017, pelo menos cinco meta-análises que avaliaram essa relação. Nenhuma delas mostrou que o café poderia aumentar o risco de desenvolvimento desses problemas cardiovasculares. Na verdade, assim como observado para o risco de derrame, as pessoas que bebem quantidades moderadas ou até elevadas de café apresentam tendência de menor chance de desenvolvimento e de mortalidade por infarto e doenças cardiovasculares em geral.

Os links para as meta-análises:


1. Coffee consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis

2. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases

3. Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies

4. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis

5. Coffee consumption and risk of all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in smokers and non-smokers: a dose-response meta-analysis


Além dessas, em 2016 foi publicada uma meta-análise que avaliou a relação entre o consumo de café e o risco de mortalidade especificamente em pacientes que já haviam sofrido infarto. Novamente, as pessoas que bebiam quantidades baixa ou moderada/alta, quando comparadas a pessoas que não ingeriam a bebida, apresentaram um menor risco de mortalidade. A ingestão de 2 xícaras ou mais por dia (moderada/alta), em relação à ingestão de apenas 1 xícara por dia (baixa), também foi associada a uma menor chance de mortalidade.

Vale sempre ressaltar que todos esses resultados são de meta-análises de estudos observacionais. Por isso, estamos falando de associações, e não de relações de causa e efeito: com base apenas nesses dados não podemos chegar à conclusão de que a ingestão de café de fato reduz o risco de doenças cardiovasculares. Apesar disso, considerando que existe, no mínimo, uma tendência de associação inversa entre as variáveis que estamos analisando, podemos afirmar com segurança que a chance de o consumo de café influenciar negativamente o risco de doenças cardiovasculares é quase zero.

Corroborando essa ideia, temos também alguns ensaios clínicos, de curto prazo, que avaliaram o efeito do consumo de café sobre outros parâmetros vasculares, como a dilatação mediada pelo fluxo (FMD, do inglês flow-mediated dilation) e o óxido nítrico — que basicamente medem a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos, um dos pontos mais importantes (mas não o única) a ser levado em consideração quando estamos falando de saúde vascular.

Um estudo de 2016 mostrou que a ingestão diária de café, por oito semanas, não afetou a FMD ou a concentração de substâncias derivadas do óxido nítrico no sangue dos participantes. Por outro lado, outro trabalho do mesmo ano verificou que, pelo menos agudamente, até 5 horas após a ingestão de café, é possível que a bebida leve a um aumento na FMD — o que seria um efeito desejável na função vascular —, e que esse efeito seria mediado, pelo menos em parte, por uma substância chamada ácido 5-cafeoilquínico (um dos tipos de ácido clorogênico do café).


Considerações finais

A verdade é que a resposta para o título desse texto provavelmente nunca vai ser uma certeza absoluta — assim como acontece com várias outras questões que envolvem saúde e nutrição. Para que fosse possível afirmar algo com mais convicção, teríamos que ter ensaios clínicos, de duração prolongada, para testar o efeito direto da ingestão de café sobre desfechos de interesse, como eventos cardiovasculares ou mortalidade por doenças cardiovascular. Mas estudos desse tipo provavelmente nunca serão feitos, então ficaremos sem uma resposta mais precisa.

No entanto, considerando as diversas meta-análises de estudos de coorte que já avaliaram a associação entre o consumo de café e o risco de derrame, infarto e doenças cardiovasculares em geral, e os resultados apresentados por elas até o momento, podemos concluir que existe uma grande chance de o café, no mínimo, ser neutro em relação a seu efeito sobre a saúde cardiovascular.

A associação inversa verificada entre duas variáveis em estudos observacionais, assim como em meta-análises desse tipo de estudo, pode ser bastante útil para nos fazer compreender como funciona a relação entre elas. Isso acontece porque, se houvesse uma relação de causa e efeito entre café (causa) e doenças cardiovasculares (efeito), por exemplo, seria esperado que, em estudos observacionais, essas variáveis estivessem diretamente relacionadas.

Mas não é isso que é verificado. Muito pelo contrário: no caso do café, todas as meta-análises de estudos observacionais mostraram que essa bebida não apenas não está relacionada ao risco de problemas cardiovasculares, mas que existe uma associação inversa entre seu consumo e o risco de doenças cardiovasculares — na melhor das hipóteses, isso poderia significar um efeito positivo no sentido de atenuar o risco cardiovascular, tornando o café um alimento protetor nesse sentido.

Por isso, mais uma vez reforço que podemos ter uma boa segurança em dizer que, no geral, o café é uma bebida que não apenas é tolerável para a maior parte da população, mas que pode, inclusive, potencialmente trazer benefícios.

E ainda tem um detalhe interessante. Nos estudos em geral sobre esse assunto, o consumo de café que é avaliado nas populações corresponde, na maioria dos casos, ao café adoçado com açúcares (ou adoçantes). Sabendo que esses são ingredientes potencialmente prejudiciais à saúde, talvez seja ainda mais impressionante o fato de que a maior ingestão de café normalmente esteja associada a um menor risco cardiovascular.

Eu não bebo café, mas parece que quem bebe não precisa se preocupar com a saúde cardiovascular.


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terça-feira, 3 de janeiro de 2017

Jejum intermitente: emagrecimento sem restrição calórica?




Existe um grande problema com os estudos sobre jejum intermitente: praticamente todos eles utilizam um protocolo chamado jejum de dias alternados.

Olhando apenas para o nome, parece não haver nada de errado com esse protocolo. Afinal, a ideia de praticar o jejum intermitente, em dias alternados, soa completamente normal: um dia de jejum, um dia de alimentação habitual.

Mas o problema existe. Na verdade, dois problemas.

A primeira questão é a seguinte: o jejum de dias alternados não acontece exatamente como o nome sugere. Na prática, esse protocolo de jejum é apenas um “jejum” — entre aspas mesmo. Porque o período que o praticante passa sem se alimentar não necessariamente corresponde a um jejum propriamente dito.

Permita-me explicar melhor.

De acordo com o nome do protocolo, o esperado seria que a pessoa repetisse várias vezes o seguinte ciclo: dia de jejum, dia de alimentação normal. Mas não é isso que acontece, e daí temos a primeira limitação do jejum de dias alternados. Nos estudos, os participantes não são orientados a permanecer sem se alimentar no decorrer das 24 horas em que deveriam estar em jejum. Em vez disso, o que normalmente acontece é que eles são liberados a consumir, ao longo desse dia de jejum, uma quantidade de calorias equivalente a 25% das suas necessidades energéticas diárias.

Na prática, com esse protocolo, o jejum intermitente ainda sim seria praticado em dias alternados, mas não durante as 24 horas de cada dia dedicado ao jejum — justamente porque existe a ingestão calórica de ~25% nesses dias. E, se essa fosse a única limitação do jejum de dias alternados, o problema nem seria grande. O fato de haver uma ingestão calórica de aproximadamente 25% das necessidades energéticas dos participantes não permitiria que eles praticassem o jejum durante as 24 horas do dia, mas ainda sim possibilitaria a permanência do estado de jejum por um bom número de horas a cada dia alternado.

Mas existe outro problema.

A maior falha do protocolo do jejum de dias alternados é não controlar o horário em que os alimentos são ingeridos. Nos estudos em que esse tipo de jejum é realizado, os pesquisadores não costumam determinar o momento específico em que os participantes podem ou não podem consumir suas calorias.

Isso significa que em qualquer momento do dia o indivíduo poderia ingerir alguma coisa — desde que as calorias permaneçam naquela quantidade aproximada de 25% das necessidades energéticas. Assim, uma pessoa com gasto energético de 2500 kcal/dia, por exemplo, poderia fazer três refeições de 200 kcal, ou duas refeições de 300 kcal, que ainda sim estaria cumprindo as diretrizes do jejum de dias alternados, uma vez que não teria ultrapassado os 25% do total de calorias (625 kcal, nesse caso).

Mas o grande problema está na questão da distribuição das refeições ao longo do dia. Dependendo dos momentos em que os alimentos são consumidos, é possível que o jejum — assim como o estado metabólico que o acompanha — não seja induzido da mesma maneira que seria caso houvesse um controle maior da ingestão alimentar por parte do protocolo.

Por exemplo, fazer três refeições de 200 kcal — uma de manhã, uma de tarde e outra à noite — provavelmente não levará ao mesmo estado metabólico que em um protocolo no qual essas mesmas 600 kcal são ingeridas apenas durante a manhã, ou apenas durante a tarde. No jejum de dias alternados, caso não haja um intervalo de tempo tão grande entre as refeições, mesmo com uma baixa quantidade total de calorias ingerida, é possível que o corpo não consiga interpretar a prática como uma verdadeira “escassez de alimentos” nos dias de jejum, que é justamente o que se espera emular com a prática de qualquer protocolo de jejum intermitente.

Assim, para que acontecesse o jejum propriamente dito, o protocolo do jejum de dias alternados teria que necessariamente alocar as calorias correspondentes a 25% das necessidades diárias a um período específico do dia, como as primeiras 4 horas ou as últimas 6 horas, por exemplo, com o restante das 24 horas do dia de jejum sem ingestão alguma de alimentos.

Mas, como mencionado, não é isso que acontece. A ausência de controle no horário da ingestão de alimentos não nos permite saber se o jejum, assim como o estado metabólico característico dessa prática, de fato vai acontecer. A restrição calórica obviamente vai existir, mas o jejum propriamente dito não é garantido.

Portanto, considerando que esse é o protocolo de jejum intermitente utilizado na maioria todos os estudos dessa área, temos que ser um pouco céticos em relação ao que os trabalhos científicos realmente são capazes de nos dizer sobre os possíveis benefícios (ou prejuízos) da prática do jejum intermitente.

Esse ponto se torna ainda mais importante porque o jejum intermitente praticado pelas pessoas no “mundo real” não é esse protocolo do jejum de dias alternados utilizado nos estudos. Na verdade, as pessoas normalmente permanecem 12, 14, 16 horas (ou mais) seguidas, todos os dias, sem se alimentar quando estão praticando o jejum. Assim, se o jejum intermitente testado cientificamente não é o mesmo que as pessoas vêm praticando no “mundo real”, não podemos ter tanta certeza até que ponto podemos usar a ciência para prever os efeitos do jejum intermitente no dia a dia.

E isso vale inclusive para os textos anteriores que escrevi sobre o tema. Não que os estudos usados nessas análises não tenham seus méritos, porque eles têm. Mas, devido às limitações citadas, eles não refletem exatamente o que as pessoas fazem no “mundo real”. Isso significa que os estudos publicados até hoje podem, em sua maioria, devido ao uso do protocolo do jejum de dias alternados, estar subestimando (ou supervalorizado, por que não?) os benefícios que já conhecemos do jejum intermitente.

Dessa forma, se queremos saber como o jejum intermitente realizado pelas pessoas no “mundo real” influencia a saúde e a composição corporal, precisamos nos atentar a estudos que testam protocolos equivalente aos utilizados na prática.

A boa notícia é que protocolos semelhantes aos utilizados pelas pessoas, no dia a dia, estão começando a ser mais bem explorados pela ciência.

E não só isso: agora temos evidências sobre os efeitos do jejum intermitente aliado à prática de exercícios físicos. E isso é interessante porque os exercícios não apenas fazem parte da rotina de muitas pessoas que praticam o jejum intermitente, mas também são recomendados em qualquer situação que exista a busca por mais saúde, emagrecimento e preservação ou ganho de massa magra.


Jejum intermitente, restrição calórica e emagrecimento

Além de olharmos para estudos que testam protocolos de jejum intermitente que são usados pelas pessoas no dia a dia, podemos nos fazer a seguinte pergunta: é possível emagrecer com o jejum intermitente mesmo sem haver restrição calórica?

Responder a essa pergunta não significa apenas entender como o jejum pode beneficiar a perda de peso. Significa também explorar uma outra velha questão: as calorias são todas iguais para o corpo?

O mais novo estudo que pode ajudar a responder essas perguntas foi publicado no fim de 2016, e usou o protocolo de jejum intermitente chamado time-restricted feeding (tradução livre: alimentação em intervalo restrito ou alimentação com tempo restrito). A principal característica desse protocolo é determinar um período de jejum de X horas seguidas e um período de Y horas para a janela de alimentação, que nesse estudo foram de 16 e 8 horas, respectivamente.

Os 34 homens recrutados para a pesquisa tinham pelo menos cinco anos de prática contínua de musculação (treinos de 3-5x/semana), além de nunca terem usado esteroides anabolizantes. Vale ressaltar que o fato de os participantes serem praticantes experientes é um ponto positivo, uma vez que isso faz diminuir a chance do exercício influenciar de alguma forma os resultados do estudo (mesmo assim, como o mesmo protocolo de exercício esteve presente nos dois grupos do estudo, isso já significa que essa variável estava controlada).

Os participantes foram divididos em dois grupos, cada um com 17 indivíduos: 1) controle, com dieta normal; 2) jejum, com o protocolo time-restricted feeding.

Um diário alimentar de sete dias foi usado para quantificar a ingestão alimentar habitual de cada indivíduo. A partir desses dados, e com o objetivo de manutenção de peso, as dietas foram calculadas (~3000 kcal/dia). O grupo controle foi orientado a consumir três refeições, às 8:00, 13:00 e 20:00. O grupo jejum também foi instruído a fazer três refeições, mas dentro da janela de alimentação de oito horas, às 13:00, 16:00 e 20:00; o restante das 24 horas do dia foi dedicado ao jejum intermitente.

Após 8 semanas de acompanhamento:




Os resultados de composição corporal, avaliados por DXA, mostraram que o grupo jejum perdeu 16,4% de gordura corporal (FM, na tabela). O grupo controle, por sua vez, perdeu apenas 2,8%, mas sem diferença estatisticamente significativa em relação ao início do estudo. Esses números equivalem, em média, a 1,6 kg para os que praticaram o jejum e 0,3 kg para os que mantiveram o padrão habitual. A massa magra foi mantida nos dois grupos (FFM, na tabela).

A ausência de alterações na composição corporal no grupo controle mostra que a dieta prescrita realmente foi calculada, e seguida, para que a manutenção de peso acontecesse. Mas, ainda mais importante do que isso, a perda de gordura corporal apresentada pelo grupo jejum, mesmo com uma dieta para manutenção de peso, claramente indica que o jejum intermitente na forma de time-restricted feeding pode levar ao emagrecimento mesmo sem a necessidade de restrição calórica, e sem depender do aumento no gasto energético de repouso — que permaneceu inalterado em ambos os grupos (REE, na tabela).

Tudo isso sugere que o jejum intermitente, desde que praticado por um período minimamente prolongado (16 horas, nesse estudo), pode realmente induzir um estado metabólico diferenciado, no qual o uso de gordura corporal como fonte de energia é maior do que quando um padrão alimentar habitual é mantido.

E isso vai de acordo com um estudo mais antigo, publicado por Stote e colaboradores (comentado anteriormente aqui):

Esse trabalho de 2007 é o mais bem controlado até hoje a testar o jejum na forma de time-restricted feeding, porque todos os alimentos consumidos pelos participantes foram fornecidos a eles, como forma de garantir a ingestão de todas as calorias necessárias para a manutenção de peso. Também depois de 8 semanas, mas nesse caso com um protocolo de jejum intermitente de 20 horas, com apenas uma refeição por dia, o grupo jejum perdeu ~2,0 kg de gordura corporal e manteve a massa magra. Por outro lado, com uma dieta habitual de três refeições por dia, o grupo controle não apresentou alterações na composição corporal — o que era de se esperar, uma vez que a dieta foi calculada para manutenção de peso.

Esses dois estudos são, até o momento, os dois melhores a avaliar o efeito do jejum na forma de time-restricted feeding sobre a composição corporal. Em ambos os casos, resultados interessantes e positivos foram verificados para esse protocolo, sendo que a não necessidade de restrição calórica e o emagrecimento sem perda de massa magra são, provavelmente, os pontos mais relevantes a serem ressaltados.

Por fim, faço uma ressalva. Pouco antes desse último trabalho de 2016, outro estudo sobre jejum intermitente, do mesmo grupo de pesquisadores, foi publicado. Nele, apesar de também ter sido usado um protocolo de time-restricted feeding, o período de jejum foi maior: 20 horas (como no estudo de Stote et al).

O problema desse estudo, que me fez não comentar sobre ele em mais detalhes, é que o controle da ingestão alimentar não foi nem um pouco bem feito, e isso levou a resultados muito inconsistentes em quase tudo que foi analisado. Por isso, é um estudo que infelizmente não deve ser usado para avaliar os efeitos do jejum na forma de time-restricted feeding sobre a composição corporal. Mesmo assim, vale mencionar que, apesar de todas as limitações e inconsistências, os melhores resultados individuais para perda de gordura corporal e manutenção de massa magra foram obtidos por participantes do grupo jejum, e não do grupo controle.


Outros estudos de time-restricted feeding

Até o começo de 2017, apenas três outros estudos que avaliaram o efeito do time-restricted feeding sobre a composição corporal haviam sido publicados. Nenhum deles levou a alterações no peso, massa magra ou gordura corporal. E isso pode parecer contraditório ao comentado até o momento, mas precisamos conhecer alguns detalhes desses estudos para entender sua relevância para nossa discussão.

Dois desses trabalhos, de Halberg et al. (2005) e de Soeters et al. (2009), compartilharam exatamente o mesmo protocolo experimental: 14 dias de intervenção, com jejuns de 20 horas/dia, praticados a cada dois dias — total de 7 dias de jejum. Mesmo sem haver perda de gordura corporal com a prática do jejum nesses estudos, isso não contradiz ou atenua os resultados dos trabalhos discutidos anteriormente, por pelo menos três motivos:

1) Nesses outros dois estudos de time-restricted feeding, o tempo de duração, de apenas duas semanas, foi muito curto. Isso pode limitar o efeito de praticamente qualquer tipo de intervenção nutricional.

2) O número total de dias dedicados ao jejum foi muito pequeno: apenas 7 dias. Se houvesse a prática do jejum em todos dias da intervenção desses estudos (ou seja, 14 dias), é possível que o emagrecimento tivesse acontecido.

3) A prática dos jejuns em dias alternados, ainda mais considerando o tempo curto de intervenção dos estudos, pode ter impossibilitado a ocorrência da perda de gordura corporal. Se considerarmos que o jejum precisa criar um estado metabólico diferenciado para exercer um efeito adicional sobre o emagrecimento, espera-se que mais dias seguidos praticando o jejum, mesmo sem modificações na ingestão diária de calorias, levarão a uma maior perda de gordura corporal.

Além disso, nenhum dos dois estudos fez um controle direto do consumo alimentar, especialmente no sentido de quantificar como foi a ingestão de alimentos durante os dias de jejum e durante os dias sem jejum. Essas limitações impedem a interpretação de como a dieta, junto à prática ou não do jejum intermitente, pode realmente ter influenciado a composição corporal dos participantes.

O outro trabalho a avaliar o time-restricted feeding foi um estudo com praticantes do Ramadã. Nesse caso, o problema é que os estudos de jejum envolvendo essa prática religiosa não são bem ensaios clínicos, e sim estudos observacionais. Porque, no Ramadã, os pesquisadores não realizam uma intervenção propriamente dita — o jejum, na prática, acontece de acordo com as tradições dos muçulmanos. Assim, fatores como a composição nutricional das dietas, incluindo a ingestão calórica, e o período de prática do jejum não são definidos pelos pesquisadores, o que limita os resultados e a avaliação dos dados obtidos, além de dificultar bastante o estabelecimento de relações de causa e efeito entre as variáveis desses trabalhos.

Por isso, é seguro dizer que nenhum desses três outros estudos teve o desenho experimental adequado para responder à pergunta “O jejum intermitente pode levar ao emagrecimento mesmo sem restrição calórica?”. Ao contrário dos outros dois estudos discutidos em mais detalhes na seção anterior, que não apenas podem responder a essa pergunta como disseram "sim" a ela.


Considerações finais

Uma das motivações desse novo estudo foi justamente a inconsistência dos protocolos de jejum usados em trabalhos científicos anteriores, especialmente o protocolo do jejum de dias alternados. Por isso, é importante reconhecer o mérito dos pesquisadores que se propuseram a explorar uma forma de prática do jejum que está mais presente no dia a dia das pessoas.

Mas o ponto mais importante é que, com os resultados que temos dos dois estudos que foram comentados em mais detalhes, Moro et al. (2016) e Stote et al. (2007) — os melhores, e praticamente os únicos, a avaliar o time-restricted feeding em seres humanos —, duas coisas aparentemente ficam claras.

A primeira delas é que o número de horas diárias em jejum não precisar ser muito grande para que a perda de gordura corporal, com manutenção de massa magra, aconteça. Períodos inferiores ainda não foram cientificamente testados, mas 16 horas em jejum parecem ser suficientes para que resultados positivos sejam observados.

A segunda é que o jejum intermitente não precisa ser muito restritivo em termos de calorias ou composição nutricional. As dietas utilizadas nesses estudos foram sem redução de calorias e com uma distribuição de nutrientes que está de acordo com o que é habitualmente consumido pela maior parte das pessoas: 50-55% carboidratos, 25-35% gorduras, 15-25% proteínas.

Fora isso, os resultados desses estudos respondem a algumas das perguntas mais frequentes dos leitores aqui do blog nos textos sobre esse assunto.

Quer praticar o jejum intermitente? Como diretriz geral, você pode tentar da seguinte forma: time-restricted feeding, com 16 horas de jejum e 8 horas para as refeições, sem precisar de restrição calórica voluntária, sem necessariamente ser uma dieta low-carb e com a prática de exercícios físicos de força (musculação ou CrossFit, por exemplo).

Mas sem se esquecer que o jejum intermitente não é essencial para que o emagrecimento aconteça, e que cada pessoa deve experimentar e adaptar qualquer protocolo a seu próprio contexto e a suas próprias necessidades individuais.


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