terça-feira, 1 de setembro de 2015

Low-carb: padrão-ouro de evidência




Esse post é uma coletânea de todas as revisões sistemáticas com meta-análise que já foram publicadas sobre a eficácia das dietas low-carb no emagrecimento e na saúde metabólica. Nem todos os estudos abaixo focam exclusivamente em dietas low-carb, mas todos incluem essa abordagem nutricional em suas análises.

Em ordem cronológica de publicação:






13) Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis.

14) Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis.

15) Dietary intervention for overweight and obese Adults: comparison of low-carbohydrate and low-fat diets. A meta-analysis.

16) Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis.

17) Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials.

18) The interpretation and effect of a low-carbohydrate diet in the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

19) Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments.

20) Low-carbohydrate diets for overweight and obesity: a systematic review of the systematic reviews.

21) Carbohydrate quantity in the dietary management of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.

[Última atualização: 15/01/2019]


Os estudos de revisão sistemática com meta-análise geralmente são a melhor forma de se avaliar como determinado tipo de intervenção afeta uma ou mais variáveis de interesse, desde que saibamos olhar bem para que possíveis vieses não interfiram nos resultados e em sua interpretação.

Nesse tipo de estudo, temos um detalhe interessante que vale a pena ser ressaltado: os métodos inerentemente empregados para se realizar meta-análises tendem a diminuir a "força" individual de cada um dos estudos incluídos nessas análises, sejam esses efeitos positivos ou negativos. Assim, quando vemos qualquer tipo de resultado significativo nas meta-análises, isso geralmente significa que existe um efeito real da intervenção estudada — por menor que pareça ser a magnitude desse efeito.

E o que observamos nas meta-análises listadas acima? Os resultados não são unânimes, pois os critérios de inclusão dos estudos em cada uma das meta-análises variam, mas de maneira geral observa-se uma superioridade das dietas low-carb quando o assunto é emagrecimento e saúde metabólica. E não só isso: os participantes de estudos nutricionais geralmente recebem orientações de como seguir suas dietas, sejam elas low-carb ou não, em vez de serem "obrigados" a seguirem um plano alimentar mais rígido. Isso quer dizer que os resultados potencialmente positivos dos estudos com dietas low-carb são relativamente fáceis de serem traduzidos em benefícios reais no dia a dia das pessoas, uma vez que elas não necessariamente precisam seguir planos alimentares rígidos.

Por fim, é importante mencionar que os resultado das meta-análises citadas aqui não significam que as dietas low-carb são necessariamente as melhores, para todo mundo, em qualquer situação. Digo isso pois tudo depende do contexto. As dietas low-carb tendem a apresentar uma maior eficácia no emagrecimento e na saúde saúde metabólica justamente porque, nos estudos, a maioria dos participantes já apresentam excesso de peso e algum grau de resistência à insulina ou síndrome metabólica. E é justamente nesses casos que as dietas low-carb apresentam vantagem em relação à maioria dos outros padrões alimentares.

Mas o contexto é sempre chave.


***
Se você vê valor no meu trabalho, considere fazer uma contribuição.



29 comentários:

  1. Mais um texto seu que entrou para a minha artilharia pesada!!!! kkkk

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  2. João, sei que é adepto a auto experimentos, você poderia pensar neste aqui....o que acha?

    http://www.paleodiario.com/2015/10/efeitos-do-jejum-base-de-agua-sobre.html

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    1. Coincidência ou não, Marcos, há pouco tempo fiz um autoexperimento que envolvia jejum, mas um tanto quanto diferente desse. Em breve pretendo escrever sobre ele.

      De qualquer maneira, esse do link é muito interessante, sem contar que parece ser mais difícil do que o autoexperimento que fiz recentemente. O mais complicado pra mim é que eu já sou magro, e não sei o que vai acontecer se eu ficar 7 dias em jejum. Mas com certeza vou pensar sobre!

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    2. Eu já fiz jejum de 72h mas consumia também óleo de coco, manteiga, café e água....e até acho que seria possível manter por 7 dias, pois como ele disse a fome e a fraqueza diminuem após as primeiras 48h (eu mantive todas as minhas atividades esportivas normais).......e o processo gradativo poderia ajudar.......

      o que me intrigou foi a alteração na força muscular, não sei se existiria fundamento para isso.......fiquei imaginando isso sendo usado profissionalmente...seria espetacular!!

      Ansioso pelo seu novo autoexperimento.....grande abraço.

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    3. É, imagino que seja relativamente tranquilo ficar mais de 48 horas em jejum, e até mesmo uma semana. Nunca tive qualquer tipo de problema em jejum, muito menos sentir que estou "passando fome". Como eu falei, o único receio seria mesmo a questão da perda de massa (magra).

      Pois é, esse aparente ganho de força é bem interessante. Digo "aparente" porque na verdade não houve um controle direto, né? Não foi feito um teste específico antes e depois do jejum para realmente constatar que o cara ganhou força, o que seria o ideal.

      De qualquer maneira, eu não duvido desse ganho de força. Até porque existem estudos mostrando que a resposta anabólica do músculo pode ser até maior quando se treina em jejum. O anabolismo não necessariamente leva ao ganho de força, mas são duas variáveis que estão diretamente ligadas.

      Abraço!

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  3. E a sobrecarga renal dessas dietas?
    Por exemplo, já existem diversos artigos mostrando uma correlação positiva entre o desenvolvimento de doenças renais e os níveis de produtos de glicação avançada (AGEs). A alta ingestão de proteína leva a um aumento dos níveis de AGEs.

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    1. Olá.

      Primeiro é importante entender que low-carb não necessariamente significa uma dieta rica em proteína. Você pode ter uma dieta low-carb com muita ou pouca proteína, dependendo dos seus objetivos e escolhas alimentares.

      Em segundo lugar, vale ressaltar que a maior ingestão de proteínas não necessariamente leva ao aumento nos níveis de AGEs. No caso dos AGEs exógenos (já pré-formados no próprio alimento), alimentos ricos em proteínas realmente podem levar ao aumento na ingestão dessas substâncias; porém, isso só vai acontecer no caso de alimentos proteicos que foram submetidos a elevadas temperaturas de cocção. Por outro lado, quando falamos da formação endógena de AGEs, o estresse oxidativo é o principal determinante da formação dessas substâncias (assim como a capacidade antioxidante, especialmente a função da glutationa, é o principal determinante da capacidade de detoxificação de AGEs); qualquer macronutriente -- carboidratos, proteínas e lipídeos -- pode gerar AGEs, e nenhum deles é necessariamente "melhor" em fazer isso. Repetindo: depende mais do quanto o seu corpo está produzindo radicas livres, espécies reativas de oxigênio e espécies reativas de nitrogênio.

      Por fim, mesmo que não estejamos falando de AGEs, o consumo elevado de proteínas é totalmente seguro do ponto de vista renal. A não ser que você já apresente algum tipo de problema nos rins; nesse caso, uma ingestão reduzida de proteínas é uma medida importante (e mesmo assim dá pra fazer uma dieta low-carb, desde que ela, claro, não seja rica em proteínas).

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174292

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  4. Na verdade não é bem assim. Estudos mostram que a composição nutricional dos alimentos é determinante nos níveis de AGEs. Os alimentos ricos em proteínas e gorduras são os que apresentam maiores níveis de AGEs. Na low-carb, uma pessoa que precisa ingerir 3000 calorias, por exemplo, vai consumir altas quantidades de alimentos ricos em proteínas e gordura, alimentos esses muito ricos em AGEs. Então mesmo que a low-carb dessa pessoa seja normoproteíca, ela vai ingerir grandes quantidades de gordura, as quais apresentam níveis de AGEs ainda maiores que os alimentos ricos em proteínas. A cocção vai aumentar a produção dos AGEs, mas mesmo o alimento in natura apresenta grandes quantidades de AGEs (os óleos, pro exemplo). Além disso, na low-carb a dieta não é crua.

    Eu concordo que, do ponto de vista de perda de peso, a low-carb apresenta resultados melhores, mas saúde não significa apenas peso. Os defensores da low-carb costumam esquecer disso...

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3257625/

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3704564/

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    1. Olá novamente!

      Sinto informar que as referências que você está se baseando, e que citou, não são boas fontes para se entender a quantidade de AGEs nos alimentos (principalmente no grupo do Uribarri e da Vlassara, da segunda citação). Por um motivo bem simples. Eles medem e se baseiam em dados de AGEs medidos por ensaios imunológico, enquanto que o padrão ouro para detecção de AGEs é cromatografia líquida espectrometria de massa.

      O pior de tudo é que a maioria dos estudos comete esse erro. Se você quiser estudos bem feitos para obter conhecimentos sobre a concentração de AGEs nos alimentos e seus efeitos na saúde, procure trabalhos que usem cromatografia líquida acoplada a espectrometria de massa. Um bom lugar para começar é procurar pelos trabalhos do grupo do Thornalley (mas tem outros).

      E não vou nem comentar sobre os estudos que buscam testar o efeito dos AGEs sobre a saúde. Nesses estudos, a utilização de ensaios imunológicos para detecção de AGEs nos alimentos e no sangue também compromete imensamente a interpretação dos resultados. O mesmo se aplica à mensuração do receptor de AGEs (RAGE).

      Para entender de forma mais rápida, sugiro as seguintes leituras (nessa ordem, de preferência, pela data):

      http://migre.me/sgtJd
      http://migre.me/sgtKU

      Além disso, pense no seguinte. Se as dietas low-carb fossem ricas em AGEs dietéticos, algo consistentemente observado após o seu consumo seria o aumento em marcadores inflamatórios. Porém, isso não acontece. Os estudos que avaliam low-carb e inflamação mostram claramente que a tendência é uma redução nos marcadores inflamatórios. Inclusive, fica aí o desafio para encontrar um número razoável de referências que mostram aumento de inflamação com dietas low-carb.

      Repito mais uma vez: se os AGEs realmente são relevantes do ponto de vista da saúde, aqueles produzidos endogenamente seriam os mais importantes. E talvez nem sejam tão importantes assim. É bem possível que metabólitos intermediários -- como o metilglioxal, por exemplo -- exerçam efeitos independentemente da geração de AGEs; no caso, os AGEs endógenos seriam simplesmente marcadores da produção de tais metabólitos intermediários.

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    2. Olá!

      Calma! Eu não estou tentando competir com você ou nada disso, estou apenas colocando uma visão diferente da sua. Na ciência, nada tem apenas um lado. Sempre vão existir artigos que mostram benefícios e malefícios para tudo. Minha intenção aqui foi apenas expor um outro lado da low-carb.

      Bem, voltando ao assunto... Complicada a sua critica sobre os ensaios ELISA. Primeiro porque o uso de ensaios dependentes de anticorpos é amplamente disseminado na pesquisa. Se você deixar de considerar os resultados de um estudo baseado no fato dele ter usado anticorpos como método de análise, você acaba desqualificando muitos outros estudos, inclusive aqueles que mostram os benefícios da low - carb. Você disse que estudos mostram que a low-carb não aumenta a inflamação. Como esses marcadores foram avaliados? Tenho certeza que a grande maioria foi medida por ensaios que utilizam anticorpos. Se realmente as análises que usam anticorpos não fossem válidas, revistas como Nature, Science, etc jamais publicariam artigos que utilizassem essas técnicas.

      Como toda técnica, os ensaios dependentes de anticorpos também apresentam limitações. Dessa forma, medidas que minimizem essas limitações devem ser adotadas. Por exemplo, deve-se usar kits (no caso do ELISA) do mesmo lote, para que a especificidade do anticorpo seja a mesma para todas as análises. Dessa forma, as limitações desses anticorpos ficam padronizadas para todas as análises. Além disso, deve-se dar preferência para anticorpos monoclonal (como foi o caso do artigo).

      Quanto a sua justificativa sobre a produção endógena ser mais relevante, eu realmente nunca li trabalhos que mostrassem qual efeito é mais importante (dieta ou produção endógena), então não tenho como julgar. Mas mesmo que a produção endógena seja mais relevante, isso não quer dizer que a dieta não influencie. Estudos mostram que o consumo dietético de AGEs repercute diretamente nos níveis sanguíneos de AGEs. Estudos também mostram uma correlação inversa entre níveis sanguíneos de AGEs e a taxa de filtração glomerular.

      Sobre a low-carb diminuindo a inflamação, quem eram os controles desses estudos? Era alguma dieta para perda de peso? Era alguma dieta que considerava o IG e a carga glicêmica dos alimentos? Tem que ver direitinho o grupo controle para poder chegar a essa conclusão. Fora isso, com a perda de peso os marcadores de inflamação vão diminuir. Como para a perda de peso a low-carb costuma ser mais eficaz que as outras dietas, esse seria mais um fator de confundimento.

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    3. Não sei você, mas pode ter certeza que não estou competindo. Pra "ganhar" eu poderia simplesmente nem responder. Ao contrário, são comentários como o seu que me dão ainda mais motivação para escrever no blog. Comentários construtivos, críticos e baseados em dados da literatura são sempre os melhores!

      Vamos lá. Não estou colocando em cheque a utilidade ou validade do ELISA ou de outros ensaios imunológicos de maneira geral. Estou falando especificamente sobre o uso deles para se medir AGEs e RAGE. Quando você compara o uso de imunoensaios ao uso de espectrometria de massa para AGEs, fica bem claro a ausência de sensibilidade dos primeiros. O exemplo mais claro, como exemplificado nos textos que te mandei o link, é a comparação entre manteiga e leite. E o erro produzido na medição de AGEs na manteiga aparentemente se repete nos demais óleos/gorduras que você mencionou que possuíam níveis de AGEs relativamente altos.

      Considerando que a minha crítica se refere apenas à mensuração de AGEs por imunoensaios, não preciso comentar sobre a medição de proteínas inflamatórias por ELISA. De fato, elas são aferidas, na maioria das vezes, por ELISA. Mas como nunca vi nada que pudesse invalidar tais medidas (exceto PCR, mas essa é outra discussão), então as medidas de marcadores inflamatórios, sejam em quais estudos forem, ainda continuam válidas.

      A ingestão de AGEs da dieta só influenciam de forma significativa os níveis de AGE quando os estudos utilizam imunoensaios para quantificá-los. Ao contrário, quando se me AGEs dietéticos por espectrometria de massa, o que se observa é que grande parte deles não são absorvidos, e os que são absorvidos rapidamente são excretados. Mais duas sugestões de leitura, novamente citando o Chris Masterjohn -- o cara que melhor levantou esse assunto de maneira crítica:

      http://migre.me/sgxAD
      http://migre.me/sgxAL

      Em relação aos estudos, tem de todo tipo. Com grupo controle, sem grupo controle, vários tipos de low-carb diferentes... Mas o mais importante é que os resultados são extremamente consistentes.

      Tanto num contexto de perda de peso como num contexto de manutenção; ou seja, não é simplesmente devido a uma maior perda de peso que as dietas low-carb muitas vezes proporcionam. Mesma perda de peso entre low-carb e controle/low-fat = maior redução de inflamação no low-carb. Manutenção de peso = maior redução de inflamação no grupo low-carb. Sem contar o aumento no HDLc em alguns dos estudos abaixo; mais um relação indireta com os níveis de inflamação.

      E outro detalhe interessante: na maioria dos casos, existe um aumento significativo no consumo de proteínas na maioria dos estudos.

      IG não importa nesse caso, e a CG também não muito; isso porque nenhuma dieta vai ter CG mais baixa do que a própria dieta low-carb.

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18046594
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21455123
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021709
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24075505
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23986778
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779961
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26393645

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  5. Cara gostei! Escreve muito bem com uma análise que verifica diversos pontos diferentes! Ia dar uma sugestão.. Detalhar melhor o "low carb" com exemplos de proporções dos outros macros, para nós leigos não termos que abrir e ler artigos científicos. Mas valeu, parabéns pelo trabalho.

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    1. Olá, Daniel!

      Primeiramente, obrigado pela leitura e pelo comentário.

      Nesse texto não entrei em detalhes sobre a dieta em si porque esse não era o objetivo. Porém, tem outros textos no blog onde falo sobre quantidades e proporções de nutrientes:

      http://cienciadanutricao.blogspot.com.br/2014/01/calorias-reducao-de-carboidratos-ou.html

      http://cienciadanutricao.blogspot.com.br/2014/02/calorias-perda-de-peso-com-uma-dieta-de.html

      http://cienciadanutricao.blogspot.com.br/2015/08/low-fat-e-melhor-que-low-carb.html

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  6. Virei fã! Obrigada por compartilhar seu conhecimento! Sou graduanda em nutrição, quando crescer quero ser igual a vc!rsrsrs

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  7. Uma excelente fundamentação, parabéns!

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  8. Excelente texto e fundamentaçao! Gostaria de saber se a OMS preconiza o uso desta dieta como as dietas de padrao convencional e estudadas na dietoterapia nos cursos de nutrição? se nao, porque? e se os orgaos governamentais de saude a aceitam como adequada para prevençao e promoção de saude para população?

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    1. Olá!

      Não, a OMS ainda não preconiza o uso de dietas low-carb como uma alternativa padrão para o tratamento de obesidade e de outras doenças crônicas.

      Os motivos para isso não são muito claros, mas muitos órgãos e instituições vêm, até então, simplesmente ignorando qualquer opção que não sejam as tradicionais dietas low-fat com restrição calórica. Um provável motivo para não consideraram dietas low-carb como opções efetivas provavelmente é o "medo" referente a algumas características dessas dietas:


      1) Baixo carboidrato. Muitos "especialistas" acreditam que pouco carboidratos vai causar problemas ao organismo, como falta de energia.

      2) Muita gordura. Muitos "especialistas" ainda acreditam que a gordura da dieta (principalmente a gordura saturada), quando em excesso, vai causar problemas de saúde, principalmente cardiovasculares e diabetes.

      3) Muita proteína. O "excesso" de proteínas também pode causar problemas, principalmente no fígado e rins, de acordo com os "especialistas".


      É claro que já foi diversas vezes demonstrado que nenhuma dessas preocupações (e várias outras que às vezes são citadas) realmente faz sentido, e que as dietas low-carb são completamente seguras.

      Mesmo assim, as coisas estão mudando. Por exemplo, a dieta mediterrânea vem cada vez mais sendo considerada como estratégia viável, até mesmo por essas organizações mais tradicionais. A Suécia, por sua vez, já adotou oficialmente as dietas low-carb como opção às dietas low-fat convencionais no combate à obesidade. A própria associação de diabetes dos EUA já considera a restrição de carboidratos como uma possibilidade de abordagem para os pacientes com essa doença (apesar de ainda focar excessivamente em calorias).

      Em todos os casos acima, estamos falando de tratamento de obesidade e doenças crônicas. Acredito que para prevenção e promoção da saúde ainda vai demorar um pouco mais para que esses órgãos e instituições recomendem as dietas low-carb.

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  9. Me sinto mais segura agora... Sou adepta da Low Carb a nove meses, perdi 22 kg. Tinha problemas de estômago e tomava 6 comp. Por dia e depois da Low Carb não tomo mais nem um pq não preciso mais... Fiz exames de sangue requeridos pelo médico e tds as taxas estão muito boas, glicose, colesterol, etc. Pretendo continuar com Low Carb como meus novos hábitos de vida. Faço acompanhamento com Nutrólogo.

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  10. excelente texto Dr João, gostaria de saber aonde você atende em brasília. Gostaria de fazer um acompanhamento contigo.

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    1. Olá, João Paulo.

      Para informações sobre atendimento, entre em contato comigo por e-mail. Basta ir na aba "Contato", no topo da página.

      Muito obrigado pela leitura!

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  11. Boa noite, João Gabriel. Fazendo uma pesquisa no Google cheguei até o seu blog e gostei muito do conteúdo. Gostaria de esclarecer uma dúvida com você, se possível. Tenho interesse em fazer uma dieta low carb (com acompanhamento profissional) mas não encontrei artigos científicos que evidenciem a hipertrofia através dessa dieta. Qual sua opinião sobre o assunto? É possível o ganho de massa magra com dieta low carb? Existem estudos nesse sentido? Muito obrigado.

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    1. Olá, Leonardo.

      As evidências que existem sugerem que as dietas low-carb não ajudam na hipertrofia muscular. Elas não atrapalham, mas também não favorecem. Os estudos não são muitos, e dá pra dizer que eles não possuem o desenho experimental ideal, mas até hoje nada indica um efeito positivo.

      Ou seja, o ganho de massa muscular é a princípio igual entre dietas com uma maior ou menor quantidade de carboidratos, desde que a quantidade de proteínas e calorias, além do treino, sejam adequadas.

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  12. Bom dia,

    Eu sou leigo, cheguei a este site pelo Google.

    Uma dúvida que tenho com relação a essa dieta low carb é quanto ao aumento de colesterol total e LDL.

    Isso não aumenta o risco cardiovascular?

    Esse aumento vem acontecendo comigo, após um mês de dieta.

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    1. Olá.

      De forma resumida, o que eu posso te dizer é que, quando o aumento no colesterol total ou no colesterol LDL (LDLc) acontece apenas por causa da alimentação, isso não é um problema. Existem alguns detalhes nessa história, mas é isso.

      Se quiser entender um pouco melhor, sugiro a leitura das respostas que escrevi para os comentários dos leitores Paulo Fernandes e Pedro Manuel. Você pode usar o Ctrl+F (Windows) ou o Cmd+F (Mac) e procurar pelo nome deles, no texto abaixo, para encontrar as respostas com mais facilidade:

      http://cienciadanutricao.blogspot.com.br/2017/06/para-emagrecer-mais-calorias-manha-ou-noite.html

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