terça-feira, 22 de setembro de 2015

Dieta Paleo: padrão-ouro de evidência científica





Esse post é atualizado sempre que algum novo estudo do tipo ensaio clínico ou do tipo revisão sistemática sobre dieta paleolítica é publicado. A última atualização foi no dia 30/05/2016.

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Mais uma vez as perguntas: a dieta paleo funciona? Existe comprovação científica de eficácia para essa dieta que tem se tornado cada vez mais popular no Brasil?

No último texto que escrevi sobre o assunto, “O que a ciência diz sobre a dieta paleo?”, foi possível observar claramente, com as evidências disponíveis até aquele momento, que existiam diversos estudos de qualidade — ensaios clínicos randomizados — mostrando não apenas a efetividade da dieta paleo, mas inclusive sua vantagem em relação a dietas “balanceadas”.

Mas a ciência está sempre evoluindo e se atualizando — e muito rapidamente. Desde o último post, escrito há pouco mais de um ano, vários novos estudos sobre a dieta paleo foram publicados na literatura científica. Não só isso: saiu também a primeira meta-análise sobre o assunto. E o mais interessante de tudo é que as evidências atuais continuam confirmando o que as anteriores já mostraram, ou seja, os estudos persistem em demonstrar que a dieta paleo é superior às dietas “convencionais”.

Outro detalhe que merece ser destacado: nas primeiras publicações científicas, basicamente apenas alguns pesquisadores da Suécia estavam trabalhando com o assunto dieta paleo. Agora, vários outros grupos de pesquisa diferentes, ao redor de todo o mundo, também estão estudando o tema. Dessa forma, até mesmo estudos observacionais sobre a dieta paleo estão começando a surgir [1]. Mas o foco aqui é para os ensaios clínicos — aqueles estudos realmente capazes de demonstrar relações de causa e efeito —, justamente porque estamos falando de padrão-ouro de evidência científica.


As evidências

Abaixo seguem todos* os estudos do tipo ensaio clínico — além da meta-análise — que testaram o efeito da dieta paleo sobre a saúde humana, em ordem cronológica de publicação:


*Os dois estudos não controlados (sem grupo “controle”) [2,3] que incluíram outros tipos de intervenção — estilo de vida, atividade física etc. — não estão contemplados aqui, uma vez que nesse tipo de situação é impossível saber ao certo quais das variáveis foram responsáveis pelos efeitos observados.


1) A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease [4]

2) Effects of a short-term intervention with a paleolithic diet in healthy volunteers [5]

3) Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study [6]

4) Metabolic and physiologic improvements from consuming a paleolithic, hunter-gatherer type diet [7]

5) A paleolithic diet is more satiating per calorie than a mediterranean-like diet in individuals with ischemic heart disease [8]

6) A Palaeolithic-type diet causes strong tissue-specific effects on ectopic fat deposition in obese postmenopausal women [9]

7) Subjective satiety and other experiences of a Paleolithic diet compared to a diabetes diet in patients with type 2 diabetes [10]

8) Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial [11]

9) Favourable effects of consuming a Palaeolithic-type diet on characteristics of the metabolic syndrome: a randomized controlled pilot-study [12]

10) Plant-rich mixed meals based on Palaeolithic diet principles have a dramatic impact on incretin, peptide YY and satiety response, but show little effect on glucose and insulin homeostasis: an acute-effects randomised study [13]

11) Metabolic and physiologic effects from consuming a hunter-gatherer (Paleolithic)-type diet in type 2 diabetes [14]

12) Paleolithic nutrition improves plasma lipid concentrations of hypercholesterolemic adults to a greater extent than traditional heart-healthy dietary recommendations [15]

13) Diet-induced weight loss has chronic tissue-specific effects on glucocorticoid metabolism in overweight postmenopausal women [16]


Há pouco tempo, a primeira meta-análise sobre o assunto juntou todos os estudos que, até o momento, testaram o efeito da dieta paleo — comparada a dietas “controle” (ou dietas "convencionais" para perda de peso) — sobre os 5 marcadores da síndrome metabólica: glicemia, triglicerídeos, HDLc, pressão arterial e circunferência da cintura.

A dieta paleo proporcionou benefícios superiores em todos os parâmetros avaliados. Nas palavras dos autores: "A dieta Paleolítica resultou em melhorias mais significativas nos componentes da síndrome metabólica do que as dietas controle baseadas e diretrizes [governamentais/institucionais]".


14) Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis [17]


E os estudos mais recentes:


15) Strong and persistent effect on liver fat with a Paleolithic diet during a two-year intervention [18]

16) Palaeolithic diet decreases fasting plasma leptin concentrations more than a diabetes diet in patients with type 2 diabetes: a randomised cross-over trial [19]

17) Cardiovascular, metabolic effects and dietary composition ad-libitum Paleolithic vs. Australian Guide to Healthy Eating diets: a 4-week randomised trial [20]

18) Effects of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass, insulin sensitivity, and glycemic control: a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes [21]



Considerações finais

A dieta paleo é a única intervenção nutricional que, até o momento, em estudos do tipo ensaio clínico (pelo menos no curto prazo), sempre se mostrou superior a qualquer outro padrão alimentar “convencional”. E os efeitos são observados em todos os tipos de parâmetros metabólicos e de saúde: peso, gordura corporal, gordura abdominal, gordura hepática, lipídeos sanguíneos, resistência à insulina, saciedade.

Não importa muito se a dieta simula ou não simula o que as populações do período Paleolítico realmente faziam. Não interessa se o brócolis de hoje não é o mesmo que aquele consumido pelos nossos antepassados. Não deixe os críticos argumentarem de maneira falaciosa contra a dieta paleo, referindo-se ao fato de que inclusive a carne dos animais atualmente consumidos por nós é diferente daquela da época do Paleolítico.

O mais importante é o que a ciência diz, e ela mostra claramente que a dieta paleo — de acordo com os princípios preconizados — é um excelente padrão alimentar a ser seguido, principalmente para pessoas que já se encontram com sobrepeso, obesidade, síndrome metabólica ou diabetes tipo 2.


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Referências

1. Whalen KA, et al. Paleolithic and Mediterranean diet pattern scores and risk of incident, sporadic colorectal adenomas. Am J Epidemiol. 2014;180(11):1088-97.

2. Smith MM, et al. Unrestricted paleolithic diet is associated with unfavorable changes in blood lipids in healthy subjects. Int J Exerc Sci. 2014;7(2):128-139.

3. Bisht B, et al. A multimodal intervention for patients with secondary progressive multiple sclerosis: feasibility and effect on fatigue. J Altern Complement Med. 2014;20(5):347-55.

4. Lindeberg S, et al. A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia. 2007;50(9):1795-807.

5. Österdahl M, et al. Effects of a short-term intervention with a paleolithic diet in healthy volunteers. Eur J Clin Nutr. 2008;62(5):682-5.

6. Jönsson T, et al. Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2009;8:35.

7. Frassetto LA, et al. Metabolic and physiologic improvements from consuming a paleolithic, hunter-gatherer type diet. Eur J Clin Nutr. 2009;63(8):947-55.

8. Jönsson T, et al. A paleolithic diet is more satiating per calorie than a mediterranean-like diet in individuals with ischemic heart disease. Nutr Metab. 2010;7:85.

9. Ryberg M, et al. A Palaeolithic-type diet causes strong tissue-specific effects on ectopic fat deposition in obese postmenopausal women. J Intern Med. 2013;274(1):67-76.

10. Jönsson T, et al. Subjective satiety and other experiences of a Paleolithic diet compared to a diabetes diet in patients with type 2 diabetes. Nutr J. 2013;12:105.

11. Mellberg C, et al. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2014;68(3):350-7

12. Boers I, et al. Favourable effects of consuming a Palaeolithic-type diet on characteristics of the metabolic syndrome: a randomized controlled pilot-study. Lipids Health Dis. 2014;13:160.

13. Bligh HF, et al. Plant-rich mixed meals based on Palaeolithic diet principles have a dramatic impact on incretin, peptide YY and satiety response, but show little effect on glucose and insulin homeostasis: an acute-effects randomised study. Br J Nutr. 2015;113(4):574-84.

14. Masharani U, et al. Metabolic and physiologic effects from consuming a hunter-gatherer (Paleolithic)-type diet in type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr. 2015;69(8):944-8.

15. Pastore RL, et al. Paleolithic nutrition improves plasma lipid concentrations of hypercholesterolemic adults to a greater extent than traditional heart-healthy dietary recommendations. Nutr Res. 2015;35(6):474-9.

16. Stomby A, et al. Diet-induced weight loss has chronic tissue-specific effects on glucocorticoid metabolism in overweight postmenopausal women. Int J Obes (Lond). 2015;39(5):814-9.

17. Manheimer EW, et al. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2015 [Epub ahead of print].

18. Otten J, et al. Strong and persistent effect on liver fat with a Paleolithic diet during a two-year intervention. Int J Obes (Lond). 2016;40(5):747-53.

19. Fontes-Villalba M, et al. Palaeolithic diet decreases fasting plasma leptin concentrations more than a diabetes diet in patients with type 2 diabetes: a randomised cross-over trial. Cardiovasc Diabetol. 2016;15(1):80.

20. Genoni A, et al. Cardiovascular, metabolic effects and dietary composition ad-libitum Paleolithic vs. Australian Guide to Healthy Eating diets: a 4-week randomised trial. Nutrients. 2016;8(5).

21. Otten J, et al. Effects of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass, insulin sensitivity, and glycemic control: a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016 [Epub ahead of print].



terça-feira, 15 de setembro de 2015

Você conhece a fibrose cística?




O desconhecimento — de diagnóstico, sinais, sintomas, tratamento — é um dos maiores problemas que circundam boa parte das doenças no mundo. E isso não é diferente com a fibrose cística. Por se manifestar com sinais e sintomas que não são exclusivos dessa patologia, os pacientes com fibrose cística muitas vezes demoram para receber o diagnóstico, dificultando a identificação e o tratamento da doença.

Aproximadamente 70 mil pessoas no mundo atualmente estão acometidas com fibrose cística. Só no Brasil, cerca de 4 mil pessoas estão em tratamento para a doença.

Nesse cenário, destaca-se a participação do Instituto Unidos pela Vida, cujas ações e palavras buscam difundir o conhecimento sobre a fibrose cística:


"Você sabia que pneumonia de repetição, tosse crônica, dificuldade para ganhar peso e estatura podem ser Fibrose Cística? Uma doença genética, ainda sem cura, que pode ser identificada no Teste do Pezinho ou através do Teste do Suor. Setembro é o Mês de Conscientização da Fibrose Cística, pelo Instituto Unidos pela Vida!".


Na imagem a seguir você pode conferir um pouco mais sobre essa doença que atinge 1 a cada 10 mil nascidos vivos no Brasil, além de saber onde encontrar ajuda:




O tratamento médico da fibrose cística é indispensável. Porém, vale ressaltar que, apesar de ser pouco difundido, a nutrição também pode auxiliar pacientes acometidos com a doença. Nesse sentido, a ciência já verificou que:
  • Dietas hipercalóricas e hiperproteicas são extremamente importantes para pacientes com fibrose cística, uma vez que alterações como insuficiência pancreática, má absorção de nutrientes, infecções pulmonares e inflamação crônica contribuem para um aumento das demandas energéticas e proteicas dos pacientes [1]. O ganho de peso através de nutrição enteral, suplementação ou alterações do estilo de vida podem ser estratégias valiosas para induzir o ganho  ou pelo menos evitar a perda  de peso dos pacientes [2].
  • A suplementação com aminoácidos essenciais pode auxiliar no estímulo à síntese proteica muscular e, assim, na manutenção ou ganho de massa magra [3].
  • Alimentos e suplementos que contêm nutrientes com potencial antioxidante — tais como vitamina E, coenzima Q10, vitamina A, carotenoides, vitamina K, selênio, cobre e zinco  podem e devem receber uma atenção especial para indivíduos com fibrose cística [4,5]. Alguns suplementos possuem uma formulação específica para os pacientes, justamente para otimizar a absorção de nutrientes, a qual normalmente é prejudicada pela própria doença [6,7].
  • Mesmo com evidências não muito claras, dietas com baixo índice glicêmico podem contribuir para a melhora dos pacientes [8], muito provavelmente porque é comum que exista uma deficiência na secreção de insulina na fibrose cística [9].
  • Gorduras com potencial anti-inflamatório, como o ômega-3 e o ácido gama-linolênico, são capazes de melhorar parâmetros respiratórios, inflamatórios e nutricionais [10,11].
  • Apesar de ainda ser pouco explorado, o uso de prebióticos e probióticos — para a modulação da microbiota intestinal e pulmonar — pode ser, num futuro próximo, uma estratégia complementar de tratamento da fibrose cística [12,13].

Para saber mais sobre a fibrose cística e poder, entre outras coisas, ajudar também a disseminar informações sobre a doença, acesse as redes do Instituto Unidos pela Vida:


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Referências

1. Matel JL, Milla CE. Nutrition in cystic fibrosis. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(5):579-86.

2. Woestenenk JW, et al. Nutritional intervention in patients with Cystic Fibrosis: a systematic review. J Cyst Fibros. 2013;12(2):102-15.

3. Engelen MP, et al. Dietary essential amino acids are highly anabolic in pediatric patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2013;12(5):445-53.

4. Sadowska-Woda I, et al. Nutritional supplement attenuates selected oxidative stress markers in pediatric patients with cystic fibrosis. Nutr Res. 2011;31(7):509-18.

5. Galli F, et al. Oxidative stress and antioxidant therapy in cystic fibrosis. Biochim Biophys Acta. 2012;1822(5):690-713.

6. Matel JL. Nutritional management of cystic fibrosis. J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jan;36(1 Suppl):60S-7S.

7. Schindler T, et al. Nutrition management of cystic fibrosis in the 21st century. Nutr Clin Pract. 2015;30(4):488-500.

8. Balzer BW, et al. Low glycaemic index dietary interventions in youth with cystic fibrosis: a systematic review and discussion of the clinical implications. Nutrients. 2012;4(4):286-96.

9. Alicandro G, et al. Insulin secretion, nutritional status and respiratory function in cystic fibrosis patients with normal glucose tolerance. Clin Nutr. 2012;31(1):118-23.

10. Oliveira G, et al. Fatty acid supplements improve respiratory, inflammatory and nutritional parameters in adults with cystic fibrosis. Arch Bronconeumol. 2010;46(2):70-7.

11. Leggieri E, et al. Clinical effects of diet supplementation with DHA in pediatric patients suffering from cystic fibrosis. Minerva Pediatr. 2013;65(4):389-98.

12. Madan JC, et al. Serial analysis of the gut and respiratory microbiome in cystic fibrosis in infancy: interaction between intestinal and respiratory tracts and impact of nutritional exposures. MBio. 2012;3(4).

13. Li L, Somerset S. The clinical significance of the gut microbiota in cystic fibrosis and the potential for dietary therapies. Clin Nutr. 2014;33(4):571-80.



terça-feira, 1 de setembro de 2015

Low-carb: padrão-ouro de evidência científica




Esse post é atualizado sempre que algum novo estudo de meta-análise sobre low-carb é publicado. A última atualização foi no dia 08/12/2015.


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Apesar do que escrevi há algumas semanas, algumas dúvidas sobre as dietas low-carb são sempre recorrentes:


“Funcionam?”
“Não vão aumentar o meu colesterol?”
“Vou perder massa muscular?”


Além disso, muita gente me pede os estudos que mostram a efetividade, os benefícios ou as vantagens das dietas low-carb em relação a outros tipos de dietas. Por esses motivos, logo abaixo se encontram os links para todas* as revisões sistemáticas e meta-análises já publicadas sobre dietas low-carb.


*Foram excluídos estudos que consistiram apenas em revisões sistemáticas [1,2], ou seja, que realizaram somente uma avaliação subjetiva (qualitativa) dos estudos encontrados, desprovidos de uma avaliação mais objetiva (quantitativa), a qual só pode ser feita com uma meta-análise.


Como já explicado anteriormente, as meta-análises são estudos que objetivam buscar, em todas as importantes bases de dados da literatura científica, todos os artigos científicos já publicados sobre determinado assunto, a partir de critérios de busca claros, bem definidos e previamente estabelecidos. No final, esses estudos combinam e sintetizam, de forma objetiva (literalmente), os resultados dos estudos encontrados pela revisão sistemática da literatura. Assim, temos duas etapas básicas para produzir uma meta-análise: 1) a revisão sistemática das principais bases de dados de artigos científicos; 2) a meta-análise em si, que consiste num análise estatística objetiva dos resultados de cada um dos estudos incluídos após a etapa de revisão sistemática.

Revisões sistemáticas podem ser realizadas com estudos observacionais ou experimentais. Entretanto, como também já foi exposto anteriormente, estudos observacionais são muito limitados em definir relações de causa e efeito, enquanto que os experimentais (ensaios clínicos) são o tipo de estudo ideal para isso [padrão-ouro, principalmente quando randomizados, duplo-cegos e cruzados (cross-over)]. Assim, quando se realiza uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos — que seja bem feita, diga-se de passagem —, temos o padrão-ouro do padrão-ouro de evidência sobre determinado assunto.


Low-carb: revisões sistemáticas + meta-análises 

Seguem os links, em ordem cronológica de publicação:


1) Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials [3]

2) Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities [4]

3) Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials [5]

4) Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors [6]

5) Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials [7]

6) Comparison of effects of long-term low-fat vs high-fat diets on blood lipid levels in overweight or obese patients: a systematic review and meta-analysis [8]

7) Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets—a systematic review and meta analysis [9]

8) Comparison of the long-term effects of high-fat v. low-fat diet consumption on cardiometabolic risk factors in subjects with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis [10]

9) Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis [11]

10) Dietary intervention for overweight and obese Adults: comparison of low-carbohydrate and low-fat diets. A meta-analysis [12]

11) Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials [13]


É possível que um ou outro estudo, publicados em revistas de menor expressão ou revistas não indexadas, não tenham sido incluídos nessas revisões sistemáticas e meta-análises. (Revistas não indexadas são aquelas que não são contempladas pelas maiores bases de dados científicas, como PubMed, Embase ou Scopus, possivelmente porque não possuem uma relevância acadêmica muito grande). Além disso, por mais bem feita que uma revisão sistemática da literatura possa ser, é sempre possível que um ou mais erros (humanos) aconteçam durante a busca de artigos.

Além disso, a maioria dessas revisões sistemáticas e meta-análises comparando dietas low-carb a dietas convencionais procuram estudar efeitos de médio e longo prazo, e por isso a maioria delas inclui ensaios clínicos que tiveram duração mínima de 6 meses, por exemplo. Com isso, alguns estudos, com duração inferior ao período previamente estabelecido, são naturalmente excluídos do processo de inclusão de algumas revisões sistemáticas e meta-análises.

De qualquer maneira, todos os principais ensaios clínicos já conduzidos comparando dietas low-carb a dietas convencionais estão aí, incluídos em uma ou mais das revisões sistemáticas e meta-análises acima.

Com exceção da antepenúltima meta-análise publicada em 2014 [11], que concluiu que dietas low-carb são igualmente efetivas a dietas convencionais, todas as outras concluíram que as dietas low-carb são superiores. As dietas low-carb foram mais benéficas em reduzir o peso, controlar a glicemia, influenciar positivamente o perfil lipídico, reduzir a pressão arterial e melhorar outros fatores de risco cardiovascular.

Além disso, vale ressaltar que a metodologia específica empregada nas meta-análises pode tender a diminuir a probabilidade de haver diferença estatística entre os tratamentos que estão sendo comparados. Em outras palavras, quando, numa meta-análise, um tipo de intervenção (ex: dieta low-carb) realmente se mostra superior a outro tipo (ex: dieta low-fat), isso significa que a primeira intervenção realmente é mais efetiva, justamente devido à tendência que as meta-análises têm, em geral, de diminuir a “força” individual de vários dos estudos incluídos na análise estatística. Em outras palavras: numa meta-análise, a soma das partes normalmente é menor do que seus respectivos estudos individuais.

Além disso, apesar de muito dos ensaios clínicos não referirem o tipo de macroanálise realizada — intenção de tratar ou por protocolo —, boa parte deles utiliza a análise de intenção de tratar. Não entraremos em detalhes, mas esse tipo de interpretação dos resultados dos estudos também tende a “enfraquecer” o real impacto que um tipo de intervenção pode ter em relação a outros tipos. Mesmo assim, mesmo com mais um tipo de “empecilho” que pode diminuir a magnitude do seu efeito, as dietas low-carb ainda assim apresentam superioridade em relação às dietas convencionais.

Resumindo: tanto a metodologia inerente às meta-análises como a macroanálise de intenção pro tratar tendem a diminuir a “força” do real impacto das dietas low-carb; mesmo assim, elas apresentam melhores resultados.


Considerações finais

Após a publicação da última meta-análise de 2014, alguns novos ensaios clínicos já foram publicados, e os resultados continuam apontando para a mesma direção: as dietas low-carb são mais efetivas do que as dietas convencionais para perda de peso. Um exemplo foi o excelente estudo publicado por Bazzano et al [14]. Nele, foi medida não apenas a perda de peso, mas também a perda de gordura corporal, ambas superiores no grupo low-carb.

E vale sempre ressaltar mais uma questão. Na maioria dos estudos (maioria mesmo), os participantes do grupo low-carb são orientados a consumir sua dieta sem contar calorias, ao contrário do que acontece para as pessoas que seguem as dietas convencionais nesses mesmos estudos. Assim, tem-se que as dietas low-carb proporcionam, simultaneamente, mais benefícios com menos dificuldades.

Por fim, fica uma pergunta pertinente, especialmente para profissionais: se as dietas low-carb são pelo menos iguais às dietas convencionais, e normalmente superiores, por que não dar uma chance a elas?


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Referências

1. Bravata DM, et al. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: a systematic review. JAMA. 2003;289(14):1837-50.

2. Castañeda-González LM, et al. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp. 2011;26(6):1270-6.

3. Nordmann AJ, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166(3):285-93.

4. Hession M, et al. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obes Rev. 2009;10(1):36-50.

5. Hu T, et al. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol. 2012;176 Suppl 7:S44-54.

6. Santos FL, et al. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev. 2012;13(11):1048-66.

7. Bueno NB, et al. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013;110(7):1178-87

8. Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of effects of long-term low-fat vs high-fat diets on blood lipid levels in overweight or obese patients: a systematic review and meta-analysis. J Acad Nutr Diet. 2013;113(12):1640-61.

9. Clifton PM, et al. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets—a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(3):224-35

10. Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of the long-term effects of high-fat v. low-fat diet consumption on cardiometabolic risk factors in subjects with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2014;111(12):2047-58.

11. Naude CE, et al. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(7):e100652.

12. Sackner-Bernstein J, et al. Dietary intervention for overweight and obese Adults: comparison of low-carbohydrate and low-fat diets. A meta-analysis. PLoS One. 2015 Oct 20;10(10):e0139817

13. Mansoor N, et al. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2015 [Epub ahead of print].

14. Bazzano LA, et al. Effects of low-carbohydrate and low-fat diets: a randomized trial. Ann Intern Med. 2014;161(5):309-18.