terça-feira, 26 de maio de 2015

Alimentação ou exercícios para perda de peso: chegou a hora de pararmos de mentir sobre a (in)atividade física?




Há algumas semanas, mais precisamente no dia 22 de abril de 2015, um editorial na revista científica British Journal of Sports Medicine — um dos periódicos mais importantes das áreas que envolvem medicina, esporte e atividade física, associado ao importante British Medical Journal (BMJ) — causou “polêmica” ao afirmar categoricamente que a prática de exercícios físicos não auxilia na perda de peso:

It is time to bust the myth of physical inactivity and
obesity: you cannot outrun a bad diet [1]

Em tradução livre: “É hora de quebrar o mito da inatividade física e obesidade: você não pode superar uma dieta ruim”. Os autores, ao dizerem que a atividade física não ajuda na perda de peso, se referem principalmente ao fato de que, nos últimos 30 anos, os níveis de atividade física da população em geral virtualmente não se alteraram. Ao mesmo tempo em que a prática de atividade física manteve-se basicamente inalterada, as taxas de sobrepeso e obesidade aumentaram de forma exponencial no mesmo período. Portanto, é aparentemente justo concluir que a atividade física possui pequena influência direta sobre a perda de peso ou no sentido de prevenir o ganho de peso.

Porém, a discussão é muito mais ampla e complexa. Assim, seguem algumas considerações que julgo importantes.


Sobre o editorial

Antes de tudo, vale parabenizar o British Journal of Sports Medicine (BJSM) por aceitar e publicar um editorial com potencial de ser extremamente controverso. Na verdade, o BMJ, e todas as revistas associadas a ele, frequentemente publicam estudos que muitas vezes são considerados “não convencionais” — trabalhos científicos que não seriam facilmente aceitos para publicação em outras revistas de grande expressão —, então não chegou a ser a maior das surpresas a publicação desse editorial. Muitos estudos que questionam vários dos paradigmas atuais sobre saúde, incluindo alimentação, são publicados pelo grupo editorial do BMJ.

Ainda assim, não deixa de ser polêmico o fato de profissionais de saúde e pesquisadores — como é o caso dos três autores do editorial — afirmarem de forma tão veemente que a prática de atividade física é irrelevante para evitar o ganho de peso e combater a obesidade. Devido ao caráter controverso, a notícia repercutiu em várias mídias, incluindo as versões impressa e online da Folha de São Paulo.

Curiosamente, alguns dias após a publicação, o próprio BJSM retirou o conteúdo do ar. Se formos ao site da revista (até o dia 26/05/2015, data de publicação desse texto) e tentarmos acessar o PDF do editorial, uma página dizendo “Esse artigo foi temporariamente removido após manifestações de preocupação” será exibida. Segue abaixo uma imagem do ocorrido:




Para conferir no próprio site do BJSM, clique aqui. Até pouco tempo, ainda era possível acessar o editorial por esse outro link, que posteriormente também foi retirado do ar. Se alguém quiser ter acesso ao texto, basta me pedir por e-mail.

De qualquer maneira, é intuitivo especular que a remoção temporária do artigo deveu-se provavelmente ao seu teor polêmico. Realmente, a repercussão foi tão grande que não seria surpresa que o editorial fosse retirado da internet para que não influenciasse de forma negativa a opinião pública e, consequentemente, a população em geral.

Porém, o site Retraction Watch, especializado em comunicar e discutir casos de estudos que são publicados e depois “despublicados” — por quaisquer que sejam os motivos —, informa que a remoção do editorial do BJSM não ocorreu devido ao seu caráter controverso. A retratação do artigo teria ocorrido, na verdade, porque um dos autores falhou em declarar conflitos de interesse.

Hoje em dia, praticamente todas as revistas científicas solicitam que os autores dos estudos declarem todos os potenciais conflitos de interesse que poderiam, de uma forma ou de outra, estar envolvidos entre os pesquisadores e suas publicações. No caso, o autor Steve Phinney teria deixado de declarar os conflitos de interesse que possui em relação aos livros que já publicou. Esse autor, assim como os seus livros, está diretamente ligado a pesquisas e assuntos relacionados à alimentação low-carb.

E por que isso seria um conflito de interesse? Porque os autores do editorial afirmam, mesmo que de forma sutil, que a melhor forma de se combater a obesidade é através de mudanças alimentares, dentre as quais estariam incluídas a redução no consumo de açúcares e carboidratos. Se você, como autor, sugere a adoção de práticas alimentares que vão exatamente de acordo com informações contidas em livros que você já publicou, temos sim um potencial conflito de interesse.

Entretanto, o autor Steve Phinney, de acordo com o Retraction Watch, afirmou não ter declarado tais conflitos de interesse por dois motivos: 1) a arrecadação financeira dos livros de sua autoria é integralmente direcionada para o financiamento de pesquisas; 2) as outras revistas científicas que aceitaram estudos publicados pelo autor nunca cobraram que tais conflitos fossem declarados, inclusive pelo fato mencionado na primeira justificativa.

De qualquer maneira, o corpo editorial do BJSM achou melhor remover temporariamente o artigo para que os potenciais conflitos de interesse pudessem ser devidamente declarados.


Alimentação ou exercícios para a perda de peso?

Na ciência, atualmente é possível encontrar evidências boas o suficiente para dizer o que quisermos sobre praticamente qualquer tema. Ou seja, podemos construir basicamente qualquer tipo de argumento, por mais enviesado ou falacioso que ele seja. Se quisermos enaltecer o papel da alimentação, ou de uma dieta específica, na perda de peso, é bem fácil de fazer isso. Se quisermos mostrar o contrário, que a alimentação não é tão efetiva assim para a perda de peso, também é possível fazer. E, em ambos os casos, o mesmo vale para a atividade física.

No editorial, os autores citam um artigo de 2013 [2] quando afirmam que a prática de atividade física praticamente permaneceu inalterada nos últimos. Esse outro estudo, por sua vez, foi tão polêmico quanto o editorial, principalmente se considerarmos sua repercussão no meio científico. O grande problema é que ele baseia-se completamente no fato de que o aumento da obesidade é decorrente apenas do equilíbrio entre consumo e gasto de calorias — ou seja, na velha história de que todas as calorias são iguais, e que você precisa consumir mais calorias do que gasta para ganhar peso, ou gastar mais calorias do que ingere para perder peso. Sabemos que essa história vai muito além do conteúdo energético dos alimentos ou do gasto de calorias decorrente das atividades físicas. Mas, para fins “didáticos”, vamos considerar que as calorias são tudo o que importa, por enquanto.

Nesse cenário, os autores do editorial e do estudo citado têm razão: o nível de atividade física de fato não diminuiu nos últimos; mesmo assim, a prevalência de sobrepeso e obesidade aumentaram de forma muito significativa. Na verdade, algumas estimativas apontam que, pelo menos na Europa e nos Estados Unidos, o gasto energético proveniente de atividades físicas inclusive aumentou um pouco nas últimas três décadas [3]. Esses dados, junto ao fato de que as taxas de excesso de peso continuaram a aumentar durante o mesmo período, sugerem que existem fatores que são um pouco (ou muito) mais importantes do que a prática de exercícios no combate e prevenção da obesidade. E a alimentação certamente é um desses fatores.

Se pararmos para pensar, isso faz muito sentido. Enquanto o estímulo para a prática de atividade física aparentemente aumentou de forma significativa — com a ubiquidade das academias, com pessoas correndo, caminhando ou pedalando em praticamente qualquer esquina, com pais colocando crianças em aulas de esportivo coletivo etc. —, o estímulo para comermos “porcaria” também cresceu. Em qualquer lugar que vamos, é possível encontrar produtos industrializados e processados sendo vendidos ou, inclusive, oferecidos de graça. Ou seja, enquanto nosso ambiente de atividade física parece ter melhorado, nosso ambiente alimentar só piorou.

Portanto, levando em consideração as evidências científicas que já existem em relação à prática de atividade física pela população em geral, e também a observação empírica de que cada vez mais pessoas parecem estar praticando exercícios, é relativamente fácil concordar com os autores do editorial. Realmente, a prática de atividade física parece ser secundária no que diz respeito ao atual cenário da obesidade no mundo.

Porém, acredito que existem pelo menos três ressalvas importantes:

1) Mesmo que a prática de atividade física não seja um fator preponderante para prevenir ou reverter o excesso de peso na população, isso não quer dizer que o exercício não possui um papel importante no contexto da perda de peso individual. Mesmo que de forma modesta, grande parte das intervenções que envolvem a prática de exercícios também auxilia a perda de peso e de gordura corporal [4,5,6,7].

2) A forma com que os autores do editorial passam a mensagem não seria a ideal. As revistas associadas ao BMJ são bem influentes, então um editorial polêmico como esse, ao ser publicado num periódico como o British Journal of Sports Medicine, naturalmente vai ganhar espaço na mídia. Até aí tudo bem, desde que os meios de comunicação populares não distorçam o que os autores disseram. Porém, quando o “tom” do editorial passa a ser muito contundente ao praticamente descartar a prática de atividade física como um fator importante no controle do peso, a mensagem pode ser compreendida de forma errada pela população. Não que a mensagem esteja errada, mas a forma com que ela é transmitida é fundamental para que ela seja compreendida de maneira adequada. Uma coisa é você falar que a alimentação é muito mais importante do que a prática de atividade física no controle do peso e potencialmente na redução das taxas de sobrepeso e obesidade, mas que, ainda assim, o exercício pode ter sua relevância. Outra coisa é você praticamente rejeitar qualquer valor que a atividade física possa ter nesse contexto — e foi justamente o que os autores, infelizmente, fizeram.

3) O peso em si de um indivíduo não é tudo. Na verdade, o peso talvez seja o menor dos problemas da obesidade. As complicações metabólicas associadas à obesidade — como resistência à insulina, inflamação, disfunção endotelial e acúmulo de gordura hepática — é que são o real problema. E o exercício é capaz de influenciar positivamente esses aspectos, independente da perda de peso [7]. Portanto, a prática de atividade física não é "inútil" no contexto da obesidade, mesmo que o efeito sobre a perda de peso não seja tão significativa. E isso é o mais importante, já que a saúde geral da população, e não o peso, deveria ser colocada como prioridade ao se pensar em estratégias de promoção da saúde.


Considerações finais

De forma isolada, boa parte das intervenções nutricionais resulta em perda de peso e gordura corporal mais significativa do que a prática de atividade física, mas nem por isso é possível descartar que os exercícios podem ser importantes — principalmente no sentido de contribuir para a saúde metabólica geral do organismo, mesmo que não auxilie de forma tão significativa na perda de peso. Lembrando: a preocupação “estética” da obesidade refere-se ao peso, mas as complicações metabólicas associadas a ela é que são o verdadeiro problema.

A população está mais do que acostumada a ouvir que os exercícios são fundamentais para a perda de peso. Apesar das atividades físicas talvez não serem tão fundamentais como sempre se veicula, isso não as torna irrelevantes. Por isso, os profissionais de saúde não estão “mentindo” ao falar que os exercícios são importantes — talvez apenas “exagerando” um pouco (consciente ou inconscientemente), ou deixando de focar em outros aspectos que seriam ainda mais relevantes para a perda de peso e gordura corporal.

Por outro lado, os autores do editorial tocam num ponto muito importante: não podemos encobrir a estória — principalmente contada pela indústria de alimentos — de que as atividades físicas vão fazer você gastar as "calorias extras" que consome na dieta, sejam elas de alimentos saudáveis ou não. Para isso, eles citam o exemplo da Coca-Cola, que gastou mais de U$ 3,3 bilhões em propagandas em 2013 justamente para passar a mensagem de que o consumo de seus produtos não é problemático, desde que você gaste as calorias ingeridas, principalmente através da prática de exercícios. Esse sim é um exemplo claro de mentira, mas contada pela indústria de alimentos.

Diante das evidências que temos, particularmente acredito que a alimentação é muito mais importante do que a prática de atividade física para o controle do peso e de complicações metabólicas associadas. Mas, como sempre, o equilíbrio entre alimentação, atividade física e saúde mental provavelmente é o grande diferencial em qualquer contexto.


***
Se você vê valor no meu trabalho, considere fazer uma contribuição.




Referências

1. Malhotra A, et al. It is time to bust the myth of physical inactivity and obesity: you cannot outrun a bad diet. Br J Sports Med. 2015;0:1-2.

2. Luke A, Cooper RS. Physical activity does not influence obesity risk: time to clarify the public health message. Int J Epidemiol. 2013;42(6):1831-6.

3. Westerterp KR, Speakman JR. Physical activity energy expenditure has not declined since the 1980s and matches energy expenditures of wild mammals. Int J Obes (Lond). 2008;32(8):1256-63.

4. Wu T, et al. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes Rev. 2009;10(3):313-23.

5. Willis LH, et al. Effects of aerobic and/or resistance training on body mass and fat mass in overweight or obese adults. J Appl Physiol (1985). 2012;113(12):1831-7.

6. Sigal RJ, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on percentage body fat and cardiometabolic risk markers in obese adolescents: the healthy eating aerobic and resistance training in youth randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014;168(11):1006-14

7. Swift DL, et al. The role of exercise and physical activity in weight loss and maintenance. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):441-7.



quarta-feira, 6 de maio de 2015

Viés de confirmação & Nutrição




O viés de confirmação nada mais é do que a tendência de concordamos com aquilo que “queremos” concordar ou acreditarmos em coisas que “queremos” acreditar (consciente ou inconscientemente). Ou seja, a tendência de aceitarmos melhor as informações que confirmem nossas próprias crenças, ideias ou hipóteses sobre determinado assunto.

É muito comum e fácil de perceber o viés de confirmação em alguns momentos, como no caso de tópicos que envolvem a política. Considere que você (ou algum conhecido) acredite e concorde com a ideologia "X" que determinado representante político defende. Agora, imagine que uma fonte confiável de informações divulgue fatos ou informações que acabam por abalar a credibilidade do seu político de preferência.

Num primeiro momento, será consideravelmente difícil tentar conciliar a ideia de que, “do nada”, uma pessoa que possui uma ideologia como a sua, e que defende princípios como os seus, poderia estar sendo acusado de algo que possa manchar sua imagem — sendo acusado de corrupção pelo recebimento de propina, por exemplo. Esse conflito na assimilação de ideias incongruentes é chamado de dissonância cognitiva. O “desconforto mental”, característico da dissonância cognitiva, ocorre quando alguém passa a ter duas ou mais ideias conflitantes para lidar, ou quando somos expostos a novas informações que contradizem nossas crenças, ideias ou valores pré-existentes.

Apesar disso, o momento de dissonância cognitiva muitas vezes é fugaz, justamente porque estamos sempre muito suscetíveis ao viés de confirmação. Para visualizarmos melhor, vamos voltar ao nosso exemplo. No momento em que surgirem novas informações que neguem ou atenuem as críticas e acusações inicialmente feitas ao político de sua preferência — mesmo que esses novos fatos não venham de uma fonte com tanta credibilidade —, a tendência natural é que você “queira” acreditar nelas, exatamente porque essas informações farão com que suas ideias e valores pré-concebidos se ratifiquem novamente. Viés de confirmação.

Mas por que estou falando disso? Porque o viés de confirmação é quase que onipresente no meio científico, e muito prevalente na nutrição. E o grande problema é quando ele acaba por influenciar de forma negativa a evolução do conhecimento e a progressão da ciência, consequentemente prejudicando os avanços na saúde — que é o foco da nossa discussão aqui no blog.

Especificamente na nutrição, sempre temos inúmeros exemplos. Ficarei apenas com um, que é clássico: a gordura saturada. A maioria dos nutricionistas e profissionais de saúde ainda é contra o consumo liberado de gordura saturada, normalmente citando que esse nutriente leva ao aumento no risco de doenças cardiovasculares, na gordura corporal, na inflamação, na resistência à insulina etc.

Assim, como esses indivíduos possuem crenças pré-estabelecidas sobre a gordura saturada, qualquer tipo de comentário ou evidência que confirme suas ideias, por menor que seja a credibilidade da fonte, será facilmente aceito, internalizado, reproduzido e propagado. E isso é ruim, porque o conhecimento e informações corretas, que poderiam avançar e contribuir para que as pessoas façam escolhas melhores e mais conscientes, ficam estagnados. Além disso, já sabemos que a ingestão de gordura saturada não causa os malefícios anteriormente citados (veja os links acima).

De forma semelhante, até mesmo a metodologia de estudos científicos pode ser delineada para que hipóteses pré-concebidas sejam confirmadas. Inúmeros são os trabalhos científicos em que os pesquisadores escolhem ou manipulam variáveis para que os resultados das pesquisas caminhem de acordo suas ideias: tipo de célula e condições do meio de cultura (em estudos realizados em células); tipo e linhagem do animal (em estudos feitos com animais); condições clínicas ou patológicas dos indivíduos (em estudos realizados com humanos) etc. Para ficarmos no mesmo tema, se você se deparar com um estudo em células, ou animais, que “condena” as gorduras como um todo, ou especificamente a gordura saturada, avalie a situação com muito, muito cuidado — justamente porque as condições experimentais utilizadas normalmente são enviesadas, além de normalmente não refletirem em praticamente nada a fisiologia humana [1].

E vale sempre lembrar: o viés vale para os dois lados; vale para todo mundo. Devemos ficar atentos para não nos cegarmos diante de nossos próprios vieses.


Viés de confirmação x Dietas low-carb

De qualquer maneira, o fator que motivou o desenvolvimento desse atual texto foi outro. Foi, na verdade, a publicação desse estudo:


Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis [2]


Não estou criticando o estudo em si, e nem mesmo o tipo de dieta que ele analisa, mas sim a complacência que as pessoas têm com a dieta DASH (e outras dietas supostamente saudáveis), principalmente quando comparamos a outras dietas mais “polêmicas”.

O estudo em questão é uma meta-análise, que juntou vários estudos individuais para se avaliar o efeito que a dieta DASH possui sobre fatores de risco cardiovascular. A dieta DASH, já conhecida há um bom tempo [3,4], nada mais é do que um conjunto de práticas alimentares voltadas para a redução da pressão arterial e, consequentemente, da diminuição de doenças e mortalidade associadas a essa condição patológica.

Nesse caso, o problema — como mencionei acima — é com a repercussão que as evidências têm. Se compararmos essa meta-análise de estudos com a dieta DASH às meta-análises de estudos com as dietas low-carb, veremos a diferença no julgamento e a influência que o viés de confirmação possui.

Os estudos individuais incluídos na meta-análise da dieta DASH duraram, no máximo, 24 semanas (6 meses); ou seja, a partir disso é possível inferir que não há estudos com a dieta DASH com duração maior do que esse período. Por outro lado, se pegarmos as revisões sistemáticas e meta-análises de dietas low-carb que avaliaram os mesmos fatores de risco cardiovascular, praticamente todas elas (de um total de 11 existentes) incluíram apenas estudos que duraram 6 meses ou mais.

É claro que alguém pode dizer: “Mas existem mais estudos individuais que testaram os efeitos das dietas low-carb, e por isso também terão mais estudos de médio e longo prazo (6 meses ou mais)”. Isso realmente é verdade. Entretanto, de forma alguma invalida o fato de que os estudos com dieta low-carb possuem maior duração. E isso é um ponto importantíssimo, porque quanto maior a duração de estudos de intervenção (ensaios clínicos), maior será sua capacidade de determinar relações de causa e efeito.

Assim, o simples fato de haver (muito mais) estudos de médio e longo prazo — 6 meses ou mais — para as dietas low-carb, enquanto que não existem estudos com essa mesma duração para a dieta DASH, fortalece muito o poder de evidência para esse primeiro tipo de dieta.

Mesmo assim, qual é a primeira coisa que muita gente diz ao ver uma meta-análise (que incluiu diversos estudos individuais) que demonstra benefícios de dietas low-carb no médio ou longo prazo? “Ah, mas 6 meses, ou até mesmo 1 ou 2 anos, não é tanta coisa assim. Mais estudos de longo prazo precisam ser conduzidos para que se tenha certeza sobre a efetividade ou segurança das dietas low-carb” [5].

Enquanto isso, o que as pessoas vão falar da dieta DASH? “Nossa, que resultados interessantes! A dieta DASH realmente parece reduzir o risco cardiovascular”. Mesmo considerando que os estudos incluídos na meta-análise são, no máximo, de 6 meses de acompanhamento.

E por que isso acontece? Porque algumas práticas incluídas nas dietas low-carb vão contra o senso comum e o conhecimento popular, além de normalmente incluírem alimentos e nutrientes que, historicamente, foram condenados por fazerem mal à saúde: muita gordura total, gordura saturada, proteína de origem animal etc. Porém, apesar de fortemente recomendar o consumo de vegetais e hortaliças, essa parte normalmente é ignorada por aqueles que não querem concordar ou são contra as dietas low-carb

Por outro lado, a dieta DASH aconselha a ingestão de alimentos e nutrientes que, ao longo dos anos, foram considerados mais “saudáveis”: frutas, hortaliças, carnes magras, leite desnatado etc. Além disso, há recomendação para redução de colesterol, gordura total e gordura saturada na dieta, com aumento de alguns nutrientes mais específicos como potássio, cálcio e magnésio.

A dieta DASH é inclusive ensinada em instituições de ensino superior, para estudantes de graduação em Nutrição. Eu aprendi sobre essa dieta na universidade. E as dietas low-carb? Na universidade? Nada, nada, nada...

O mais intrigante talvez seja o fato de que ambas as dietas recomendam fortemente o consumo de vegetais e hortaliças, o que, obviamente, é positivo para ambos os lados.

Mas o objetivo aqui não é criticar a dieta DASH; ela foi apenas o “bode expiatório”.




As pessoas muitas vezes só enxergam o que querem enxergar, ou acreditam no que querem acreditar. Viés de confirmação.

Dois pesos e duas medidas?


***
Se você vê valor no meu trabalho, considere fazer uma contribuição.




Referências

1. Lai M, et al. You are what you eat, or are you? The challenges of translating high-fat-fed rodents to human obesity and diabetes. Nutr Diabetes. 2014;4:e135.

2. Siervo M, et al. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2014 [Epub ahead of print].

3. Zemel MB. Dietary pattern and hypertension: the DASH study. Dietary Approaches to Stop Hypertension. Nutr Rev. 1997;55(8):303-5.

4. Vogt TM, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension: rationale, design, and methods. DASH Collaborative Research Group. J Am Diet Assoc. 1999;99(8 Suppl):S12-8.

5. Nordmann AJ, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166(3):285-93.