terça-feira, 3 de março de 2015

Glúten para crianças: qual o momento certo de introduzir na alimentação?




O ano de 2014, particularmente no Brasil, foi um momento “especial” para o glúten. Nunca se falou tanto sobre essa proteína, presente em cereais como trigo, centeio, cevada e derivados. Foram dezenas de manchetes, reportagens, programas, textos etc. sobre o glúten. Ele apareceu em revistas como Superinteressante e Isto É, e até mesmo no programa favorito de todos os nutricionistas Globo Repórter.

Entretanto, todas as discussões recentes acerca do glúten giram em torno de seu consumo em adultos. E para as crianças? Glúten sim ou glúten não?

Mais especificamente: quando o glúten deve ser introduzido na alimentação da criança?


Quando a criança deveria começar a consumir glúten?

Apesar de não ser muito discutido, mesmo entre profissionais de saúde, esse é um tópico que recentemente ganhou foco novamente.

Até esse ano, poucas eram as evidências sólidas sobre qual seria o momento mais propício para a introdução do glúten na alimentação das crianças. Isso é verdade porque todos os estudos que tínhamos disponíveis eram do tipo observacional, os quais — como já exposto anteriormente — apenas apontam associações entre variáveis, sendo normalmente incapazes de determinar relações de causa e efeito.

E qual era a conclusão desses estudos? A de que alimentos com glúten deveriam ser oferecidos às crianças entre o 4º e o 6º mês de vida [1,2,3,4]. As evidências sugeriam que o risco de desenvolvimento de doença celíaca — a única doença comprovadamente desencadeada pela exposição ao glúten (apesar de haver diversos estudos sugerindo associações entre o glúten e outras doenças) — é maior caso o glúten seja introduzido antes de 4 meses ou após 6 meses.

Entretanto, dois novos estudos publicados esse ano trouxeram novas evidências que podem ajudar a responder de forma mais direta quando seria o melhor momento para o glúten ser introduzido na alimentação das crianças.


Os estudos

Ambos os estudos foram publicados na New England Journal of Medicine, a mais prestigiosa revista científica da área biomédica.

O primeiro deles [5] dividiu 553 recém-nascidos em dois grupos: A) introdução do glúten aos 6 meses de vida; ou B) introdução do glúten aos 12 meses de vida. A sorologia para doença celíaca, como forma de determinar o desenvolvimento ou não dessa patologia, foi avaliada em 6 momentos distintos: aos 15 meses e aos 2, 3, 5, 8 e 10 anos de idade da criança. Além disso, todos os indivíduos foram avaliados, através da verificação do genótipo HLA, para saber se o risco genético para o desenvolvimento de doença celíaca era elevado ou não nessas crianças.

Aos 2 anos de idade, mais do dobro das crianças do grupo A (glúten aos 6 meses), em relação ao grupo B (glúten aos 12 meses), apresentaram doença celíaca: 16% x 7%, respectivamente, do total de indivíduos em cada grupo. Entretanto, aos 5 anos de idade a diferença na prevalência de doença celíaca entre os grupos deixou de existir. Ao final do estudo, foi verificado que as crianças classificadas geneticamente como “risco elevado” estavam muito mais propensas ao desenvolvimento da doença celíaca do que as crianças que apresentavam “risco normal”; nesse caso, os pesquisadores apenas separaram as crianças em relação ao risco de doença celíaca, mas não em relação ao fato de terem sido expostas ao glúten aos 6 ou 12 meses de idade.

A partir desses resultados, é possível pensar o seguinte: “Ah, então não faz diferença introduzir o glúten aos 6 ou 12 meses de vida, já que a proporção de crianças que apresentava doença celíaca aos 5 anos era a mesma entre os grupos”. É um argumento válido, mas que não necessariamente significa que não faz diferença o momento de introdução de glúten na dieta da criança. 

Por dois motivos.

O primeiro é que o simples fato de a doença demorar mais a surgir quando o glúten é introduzido aos 12 meses já é algo bastante positivo, principalmente levando em consideração que a doença celíaca é uma patologia que pode atrapalhar (e muito) o desenvolvimento adequado da criança — uma vez que essa doença normalmente causa lesões severas no intestino do paciente, levando a dificuldades na digestão e absorção de nutrientes.

Em segundo lugar, é possível que houvesse mais pacientes com “risco elevado” no grupo B (glúten aos 12 meses) do que no grupo A (glúten aos 6 meses), tendo em vista que não faz muito sentido a prevalência da doença celíaca ser bem inferior aos 2 anos de vida e, depois, se igualar aos 5 anos; entretanto, essa é uma informação que não pode ser obtida apenas pela leitura do artigo, uma vez que os autores do estudo não informaram esses dados.

O segundo estudo teve uma metodologia diferente [6]. Os pesquisadores dividiram as 944 crianças em dois grupos: A) 100 mg/dia de glúten imunologicamente ativo; ou B) placebo. A intervenção, que durou 8 semanas, foi conduzida entre o 4º e o 6º mês de vida dos bebês — simulando o período atualmente recomendado para a introdução do glúten na alimentação da criança. Anticorpos anti-transglutaminase e anti-gliadina (ambos marcadores sugestivos, mas não diagnósticos, da doença celíaca) foram mensurados periodicamente, e biópsias intestinais aos 3 anos de idade foram realizadas para que o diagnóstico de doença celíaca pudesse ser realizado.

A prevalência de concentrações elevadas dos anticorpos previamente mencionados foi estatisticamente igual entre os grupos (7,0% no grupo A x 5,7% no grupo B). Além disso, também não houve diferença estatística na prevalência de doença celíaca aos 3 anos de vida (5,2% no grupo A x 4,5% no grupo B).

Os resultados desse segundo estudo sugerem que, diferentemente do que é atualmente preconizado, a introdução de pequenas quantidades de glúten no período de 4 a 6 meses de idade não parece reduzir o risco de desenvolvimento de doença celíaca nas crianças.

Uma limitação do estudo é que, ao contrário do que os pesquisadores fizeram, ninguém come “glúten imunologicamente ativo"; quando a criança ou qualquer um de nós ingere glúten, ele é proveniente de alimentos. E, querendo ou não, isso pode fazer diferença. Já existem evidências sugerindo que algumas proteínas, presente ou não em um mesmo alimento, podem interagir entre si e amplificar a resposta autoimune que o corpo gera contra essas proteínas [7].

Ou seja, o glúten presente no alimento pode (ou não) ser mais “imunologicamente ativo” do que o glúten isolado que os pesquisadores ofertaram às crianças nesse estudo. E isso poderia significar, inclusive, que as crianças que recebessem alimentos contendo glúten, ao invés do glúten isolado, poderiam até apresentar uma prevalência maior de doença celíaca em relação às crianças que não ingeriram glúten nesse período.

Outra limitação do estudo é que nós não sabemos exatamente em que momento as crianças do grupo B (placebo) foram expostas ao glúten. Sabemos que entre o 4º e o 6º mês de vida não houve exposição, mas não sabemos o que aconteceu depois disso. Devido ao fato de que o trigo e produtos derivados são consumidos por quase toda a população mundial, é bem possível que essas crianças tenham ingerido glúten pela primeira vez antes dos 12 meses de idade.

Se esse for o caso, e considerando que os resultados do primeiro estudo aqui citado são verdadeiros — ou seja, que a exposição ao glúten após os 12 primeiros meses de vida pode de alguma maneira reduzir o risco de desenvolvimento de doença celíaca nas crianças —, a muito provável exposição precoce (antes dos 12 meses) pode ter aumentado a prevalência de doença celíaca no grupo B (placebo), tornando-a comparável à prevalência dessa mesma doença no grupo A (glúten imunologicamente ativo). Novamente não é possível saber ao certo, porque os pesquisadores não nos informaram esses dados sobre o consumo de glúten após o período de intervenção do estudo.


Considerações finais

Já é possível determinar de forma precisa quando é o melhor momento para introduzir o glúten na alimentação das crianças? Infelizmente, ainda não. Entretanto, agora temos novas evidências de que uma exposição mais tardia (12 meses, ou até mais) pode ser melhor para reduzir o risco de desenvolvimento de doença celíaca na criança, ou pelo menos retardar o tempo de surgimento dessa patologia. Vale ressaltar que ambos os estudos comentados são do tipo ensaio clínico, ou seja, têm um peso considerável para se determinar relações de causa e efeito entre o momento de exposição ao glúten e o desenvolvimento de doença celíaca.

Mais importante do que isso, o primeiro estudo [5] aqui discutido traz um resultado muito relevante: crianças com “risco elevado” para doença celíaca, determinado através de análise genética, de fato possuem maior probabilidade de desenvolver essa doença, e isso parece ocorrer de forma independente do momento em que o glúten é introduzido. Dessa forma, a determinação do genótipo HLA da criança, como forma de se estabelecer o risco para doença celíaca, pode ser uma estratégia interessante para que os pais e profissionais de saúde tomem conhecimento e decidam sobre como e quando introduzir o glúten na alimentação da criança.

Por fim, vale ressaltar que o aleitamento materno parece ser um fator protetor contra o desenvolvimento da doença celíaca e, potencialmente, de diversas outras patologias [8,9,10,11]. Por isso, independentemente de quando ocorra a exposição ao glúten, é sempre recomendável que o aleitamento materno seja realizado de forma exclusiva até o 6º mês de vida, e que a amamentação, associada à alimentação complementar, se mantenha preferencialmente até os 2 anos da criança!




Referências

1. Norris JM, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA. 2005;293(19):2343-51.

2. Agostini C, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(1):99-110.

3. Ludvigsson JF, Fasano A. Timing of introduction of gluten and celiac disease risk. Ann Nutr Metab. 2012;60 Suppl 2:22-9.

4. Szajewska H, et al. Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(7):607-18.

5. Lionetti E, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014;371(14):1295-303.

6. Vriezinga SL, et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014;371(14):1304-15.

7. Vojdani A, et al. The prevalence of antibodies against wheat and milk proteins in blood donors and their contribution to neuroimmune reactivities. Nutrients. 2013;6(1):15-36.

8. Bartok CJ, Ventura AK. Mechanisms underlying the association between breastfeeding and obesity. Int J Pediatr Obes. 2009;4(4):196-204.

9. Bode L. Human milk oligosaccharides: every baby needs a sugar mama. Glycobiology. 2012;22(9):1147-62.

10. Henriksson C, et al. What effect does breastfeeding have on coeliac disease? A systematic review update. Evid Based Med. 2013;18(3):98-103.

11. Wada Y, Lönnerdal B. Bioactive peptides derived from human milk proteins—mechanisms of action. J Nutr Biochem. 2014;25(5):503-14.



4 comentários:

  1. É impressionante o padrão de qualidade das postagens, sempre muito bem fundamentado, estruturado, e com linguagem simples. A associação com postagens antigas enriquece mais ainda o trabalho.
    Parabéns!

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    1. Opa, muito obrigado, grande Pedro! Sempre bom ser reconhecido por pessoas inteligentes =)

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