terça-feira, 14 de outubro de 2014

Refluxo: sua relação com a alimentação — Parte 1





O refluxo gastroesofágico, popularmente conhecido como azia ou queimação, é uma condição patológica extremamente comum na população [1]. Na realidade, a azia, tecnicamente conhecida como pirose, é apenas o sintoma mais evidente dessa doença. O refluxo propriamente dito, porém, é a condição na qual o conteúdo do estômago — que possui pH ácido devido à produção de ácido clorídrico (HCl) —, por qualquer que seja o motivo, se desloca do seu local original (o estômago) e chega até o esôfago, que é o “tubo” que conecta a boca ao estômago. Assim, o contato do conteúdo ácido do estômago provoca a sensação de "queimação" no esôfago.

Essa passagem do conteúdo do estômago para o esôfago não é normal e pode ser muito problemática. Ao contrário do estômago, que possui uma camada protetora de muco — já que é um órgão que constantemente produz HCl (um ácido) —, o esôfago não apresenta esse mesmo mecanismo de proteção, justamente porque não é uma parte do corpo que evoluiu em contato com substâncias ácidas.

Assim, quando há passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, algo não está correto. Mas por que isso acontece? Quais são as causas do refluxo? Com evitar ou tratá-lo a partir da alimentação? Medicamentos que reduzem a produção de ácido no estômago ajudam?

Vamos entender um pouco melhor.


Causa #1: mau funcionamento do esfíncter

Existe uma estrutura que separa anatomicamente o esôfago do estômago, impedindo que ocorra a passagem retrógrada do conteúdo do estômago para o esôfago. O nome dessa estrutura é esfíncter esofágico inferior. Ele se abre apenas quando estamos nos alimentando, ou seja, quando o conteúdo ingerido está transitando da boca para o esôfago e, depois, do esôfago para o estômago.

Ao cessar a ingestão de alimentos, sólidos ou líquidos, o esfíncter esofágico inferior permanece fechado, impedindo o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. Apenas quando o esfíncter se abre é que pode haver a comunicação no sentido estômago —> esôfago: exatamente quando o HCl do estômago passa a entrar em contato com o esôfago, gerando o sintoma de “queimação” pela irritação e danos causados às células desprotegidas deste órgão.

Muita gente acha que a o refluxo é causado pela produção excessiva de ácido no estômago, mas essa não é bem a verdade. O refluxo gastroesofágico é considerado uma doença causada pela disfunção da estrutura muscular que separa o esôfago do estômago, ou seja, o esfíncter esofágico inferior. Se esse esfíncter estiver funcionando de maneira correta, simplesmente não deve haver a passagem de ácido do estômago para o esôfago — por maior que seja a quantidade de HCl. Por outro lado, alterações intrínsecas ou extrínsecas que alterem a atividade do esfíncter esofágico inferior podem levar à passagem de ácido e aos sintomas característicos do refluxo.

Na verdade, por menor que seja a quantidade de ácido presente no estômago, o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior ainda pode permitir a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago, desencadeando sintomas.

Por isso, ao contrário do conhecimento popular e até do que alguns médicos recomendam, a uso de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago, como os inibidores da bomba de prótons (omeprazol e semelhantes), não deveria ser considerado um tratamento adequado para o refluxo [2,3]. Pode até haver uma redução parcial e aguda dos sintomas, já que a quantidade total de ácido produzida no estômago será drasticamente diminuída — potencialmente reduzindo os sintomas induzidos pelo conteúdo ácido no esôfago. Entretanto, entenderemos mais adiante por que o uso de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago, ou até mesmo os antiácidos convencionais, pode até piorar o quadro de refluxo.


Causa #2: aumento da pressão intra-abdominal

Atualmente, acredita-se que o refluxo é causado pelo aumento na pressão intra-abdominal do indivíduo [4]. Isso explica, por exemplo, porque o refluxo é muito mais prevalente em pessoas com obesidade [5,6]. Ou seja, a maior concentração de gordura na região abdominal seria responsável por aumentar, fisicamente, a pressão na região abdominal nesses indivíduos, favorecendo o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago.

Essa é uma das possibilidades, mas existe pelo menos mais uma: bactérias.

Existe uma condição patológica conhecida como supercrescimento bacteriano no intestino delgado, chamada também de SIBO (do inglês, Small Intestine Bacterial Overgrowth), caracterizada pelo desenvolvimento acima do normal de bactérias no intestino delgado [7].

O local preferencial e normal de crescimento bacteriano é o intestino grosso, e não o intestino delgado. Por isso, quando as bactérias encontram-se acima das quantidades normais no intestino delgado, alguns problemas e sintomas podem acontecer. E uma das possibilidades é a ocorrências do refluxo gastroesofágico.

E como o refluxo gastroesofágico aconteceria em decorrência da SIBO? As bactérias, entre outras substâncias, produzem gases durante o processo de metabolização de substratos. Além disso, elas se alimentam basicamente de carboidratos que nosso corpo, por qualquer que seja o motivo, não consegue digerir. Assim, a utilização de carboidratos não digeríveis pelas bactérias, no intestino delgado, favorece a produção de gases nesse local, que se encontra logo abaixo do estômago. A transposição dos gases produzidos no intestino delgado — pela crescente e indevida população bacteriana ali presente — para o estômago faz com que a pressão aumente nesse órgão, facilitando a abertura do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago. Essa sequência de eventos seria responsável pelo aparecimento dos sintomas do refluxo.

Não existem estudos que avaliaram diretamente a relação de causa e efeito da ocorrência de refluxo pelo crescimento bacteriano acima do normal no intestino delgado (SIBO), mas temos alguns estudos sobre o tratamento do refluxo que ajudam a apoiar essa ideia.


SIBO e o tratamento do refluxo pela alimentação

Vale ressaltar novamente que as bactérias no nosso corpo, onde quer que elas estejam presentes, alimentam-se basicamente dos carboidratos que não digerimos. Assim, a redução na quantidade de bactérias ao longo do trato gastrointestinal, seja no intestino grosso ou delgado, naturalmente resultará na diminuição da produção de gases.

Se a produção de gases pelas bactérias no intestino delgado de fato é um importante fator causal do refluxo, então há de se esperar que a redução no número de bactérias presentes nesse órgão implicará na redução dos sintomas da doença. Nesse sentido, existem duas estratégias nutricionais potencialmente efetivas para reduzir a quantidade de bactérias no intestino delgado:

1) Consumir uma dieta reduzida em carboidratos.

2) Reduzir a ingestão de fibras alimentares e outros carboidratos não digeríveis, como o amido resistente, mas não necessariamente diminuindo a ingestão total de carboidratos.

De fato, dois estudos já verificaram que uma dieta reduzida em carboidratos é capaz de diminuir tanto a ocorrência como a severidade de sintomas do refluxo gastroesofágico [8,9]. Não tem como saber ao certo se a redução de sintomas de fato é decorrente da menor quantidade de bactérias no intestino delgado, ou seja, da redução na SIBO. Entretanto, é uma hipótese muito plausível. Além disso, a redução de carboidratos funciona — e isso é sempre o mais importante.

Os carboidratos que não digerimos são basicamente as fibras alimentares e os diversos tipos de amido resistente, além de alguns oligossacarídeos e polióis. (Falaremos sobre fibras e outros carboidratos não digeríveis num momento mais oportuno). Como a ingestão de amido resistente e oligossacarídeos não digeríveis e polióis é normalmente muito baixa, as fibras que ingerimos na alimentação são a principal fonte de energia das bactérias em nosso intestino. Assim, é muito provável que a simples, mas drástica, redução no conteúdo de fibras na dieta resulte em resultados semelhantes aos observados com a redução de carboidratos da dieta — onde naturalmente ocorre a redução na quantidade de fibras da alimentação.

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Atualização (19/01/2018)  O primeiro ensaio clínico randomizado a comparar refeições com diferentes quantidades de carboidratos mostrou que refeições mais restritas em carboidratos ("low-carb") parecem influenciar positivamente os sintomas em pacientes com refluxo. O único "problema" do estudo é que ele foi agudo: testou apenas como algumas refeições mais ou menos ricas em carboidratos influenciam os sintomas dos pacientes, em vez de avaliar o efeito de dietas com duração de semanas ou meses. De qualquer forma, é mais um tipo de evidência sugerindo que dietas low-carb merecem a atenção no tratamento do refluxo gastroesofágico. 

***


O problema com os medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago

O primeiro grande problema da utilização de medicamentos que reduzem a secreção de ácido no estômago (omeprazol e semelhantes) no refluxo gastroesofágico, assim como em diversas outras doenças na medicina, é que o “tratamento” baseia-se apenas nos sintomas, e não na causa da patologia. É até possível melhorar os sintomas de forma aguda com o uso desses remédios — assim como com antiácidos convencionais —, mas a doença permanecerá lá, porque a causa da doença não foi tratada.

De qualquer maneira, a utilização desses medicamentos no refluxo é ainda mais complicada porque eles podem inclusive piorar o quadro da doença, justamente por que a redução na produção de ácido pelo estômago aumenta a quantidade e a proliferação bacteriana no intestino delgado [10,11] reduzir a produção de ácido no estômago. Isso acontece porque a produção de ácido no estômago é muito importante, por dois motivos nesse caso:

1) Inibir a proliferação bacteriana no intestino delgado.

2) Auxiliar a nossa digestão de carboidratos.

As bactérias não se desenvolvem bem em ambientes muito ácidos. Por isso, quando há redução na produção de ácido no estômago, com consequente redução da passagem de conteúdo ácido também para o intestino delgado, o ambiente torna-se mais favorável para o desenvolvimento de bactérias onde elas não deveriam crescer [10,11]. Assim, mais bactérias no intestino delgado = maior produção de gases = maior pressão intra-abdominal = exacerbação dos sintomas do refluxo.

Outra função importante do conteúdo ácido do estômago, após sua passagem para o intestino delgado, é o estímulo à secreção de enzimas que digerem carboidratos. A liberação dessas enzimas na parte inicial do intestino delgado é dependente de um pH baixo, ou seja, de um meio ácido. Se a produção de ácido no estômago está reduzida, naturalmente todo conteúdo que passa do estômago para o intestino também será pouco ácido, não estimulando de forma adequada a secreção de enzimas que digerem carboidratos. Consequentemente, se não digerimos de forma adequada parte dos carboidratos na porção inicial do intestino delgado, estes ficam disponíveis para que as bactérias os utilizem como fonte de energia.

Assim, mais carboidratos para as bactérias no intestino delgado = maior produção de gases = maior pressão intra-abdominal = exacerbação dos sintomas do refluxo.

Menos ácido = Piora do refluxo.


Considerações finais

Se você possui problemas relacionados ao refluxo, ou conhece alguém que os tenha, a redução no consumo de carboidratos, principalmente de fibras alimentares, é uma alternativa viável e interessante de se adotar para a melhora desse quadro. Essa estratégia pode melhorar de forma significativa tanto os sintomas como a causa da doença.

E isso é importante, porque o problema com o refluxo não é apenas o desconforto decorrente do contato do conteúdo ácido com o esôfago. No médio e longo prazo, os danos crônicos ocasionados pelo ácido, nas frágeis células do esôfago, podem ocasionar problemas muito complicados, como câncer no estômago e no próprio esôfago [12].

Não se esqueça que outras orientações, como não fazer refeições muito volumosas, se alimentar cerca de 3 horas antes de dormir e esperar mais de 1 hora para se deitar, após qualquer refeição, também são importantes.

Na segunda parte desse post, apresentarei um caso prático (com imagens) da melhora significativa de um paciente que apresentava refluxo — já com lesões significativas no esôfago. Tudo isso após a adoção de uma dieta reduzida em carboidratos.


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Posts da série:





Referências

1. Dent J, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5):710-7.

2. Reimer C, et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137(1):80-7, 87.e1.

3. McColl KE, Gillen D. Evidence that proton-pump inhibitor therapy induces the symptoms it is used to treat. Gastroenterology. 2009;137(1):20-2.

4. Sugerman HJ. Increased intra-abdominal pressure and GERD/Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(6):2075.

5. Locke GR 3rd, et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med. 1999;106(6):642-9.

6. Corley DA, et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007;133(1):34-41.

7. Lee HR, Pimentel M. Bacteria and irritable bowel syndrome: the evidence for small intestinal bacterial overgrowth. Curr Gastroenterol Rep. 2006;8(4):305-11.

8. Yancy WS Jr, et al. Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low-carbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med. 2001;7(6):120, 116-9.

9. Austin GL, et al. A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms. Dig Dis Sci. 2006;51(8):1307-12.

10. Pereira SP, et al. Drug-induced hypochlorhydria causes high duodenal bacterial counts in the elderly. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12(1):99-104.

11. Compare D, et al. Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO. Eur J Clin Invest. 2011;41(4):380-6.

12. Kim JJ. Upper gastrointestinal cancer and reflux disease. J Gastric Cancer. 2013;13(2):79-85.



25 comentários:

  1. Olá, tudo bom?
    Adorei o artigo, primeiramente parabéns foi o melhor que já vi até agora
    escrito por um nutricionista na internet e olha que já pesquisei bastante rs
    Surgiu uma duvida ao ler esse texto
    A redução das fibras não poderia causar constipação?
    O que poderia ser colocado na dieta para se evitar isso, com a redução de fibras na dieta?
    Frutas com baixo teor de carboidratos poderiam ser consumidas ou devem ser evitadas por causa das frutas?
    Pergunto isso pois tenho refluxo/gastrite e não sei se faz sentido mas parece que me sinto pior depois de uma refeição feita com cereais integrais, sinto mais a volta do alimento.
    Muito Obrigada

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    1. Olá, Jessica.

      A redução de fibras pode, sim, dificultar a evacuação em alguns pacientes. Porém, vale ressaltar que a ingestão de fibras não é o principal fator que determinará se a pessoa vai ter ou não constipação. Devido à individualidade de cada um, essa é uma questão que só pode ser respondida na prática.

      Porém, não existem estudos que testaram essa hipótese de que a redução de fibras realmente melhoraria o refluxo. Por enquanto, é só uma teoria. Por outro lado, já temos alguns estudos que avaliaram o uso de dietas low-carb para o tratamento do refluxo, com resultados positivos muito interessantes. Por esse motivo, é muito melhor trabalhar com uma dieta low-carb do que com uma dieta com restrição de fibras.

      E como estou dizendo que uma dieta low-carb seria inicialmente mais interessante, pode ficar tranquila em relação à ingestão das frutas low-carb, como coco e abacate. A não ser que os sintomas não melhores; nesse caso, você poderia tentar a restrição desses alimentos também.

      Como mencionei na resposta ao seu comentário no outro post sobre refluxo, é bem possível que você apresente bons resultados se ficar na faixa entre 20-50 g/dia de carboidratos.

      Mais uma vez, boa sorte!

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  2. Bom dia. Muito úteis estas informações! Eu sofro com refluxo (coceira e sensação de bolo na garganta) e tomei pantoprazol por 3 meses e não adiantou nada. Parei por conta. Minha dúvida é, como fazer para que o esfíncter volte a funcionar regularmente?? Processo cirúrgico? Grata .

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    1. Olá, Chrystiane.

      A princípio, não é a função do esfíncter que seria melhorada. O objetivo é retirar fatores que atuam sobre o esfíncter.

      No caso, uma dieta reduzida em carboidratos pode realmente ajudar, assim como, por exemplo, não ingerir volumes muito grandes de alimentos em uma única refeição. Ou se deitar logo após o término das refeições. Todas essas são ações que diminuem o trabalho do esfíncter, mesmo que por motivos diferentes.

      Sinceramente não sei se existe um procedimento cirúrgico para "correção" do funcionamento do esfíncter. Porém, acredito que é válido se perguntar se vale a pena passar por uma cirurgia em vez de tentar alternativas não invasivas de controlar o problema.

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  3. Olá, João Gabriel. Primeiramente, parabéns pelo post. Aprecio material fundamentado e isso é raro quando se trata de nutrição.

    Sofro com refluxo há alguns anos e pratico Low Carb páleo há dois anos. Os sintomas do refluxo haviam melhorado.

    Em função de discussões na blogosfera sobre a importância de uma flora intestinal saudável e rica, passei a fazer uso de amido resistente para favorecer a flora. Uso polvilho doce e às vezes, banana verde. Também faço uma ingesta muito rica em verduras escuras e outras verduras e legumes. Quando libero mais os carbos, como muita fruta, a maioria rica em fibras.

    Pode ser apenas coincidência, mas fiquei um bom tempo sem refluxo e só de um tempo pra cá os sintomas voltaram. Passei a trabalhar com a hipótese que vc apresentou agora.

    Vou experimentar um ou dois meses em low carb mais restrito para experimentar.

    Você acha que a restrição das verduras e legumes não afetaria a densidade nutricional da minha dieta?

    Um grande abraço e parabéns mais uma vez.

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    1. Olá, Abner.

      Se o foco for low-carb, você não precisa fazer uma restrição tão grande dos vegetais que são pobres em carboidratos, como as hortaliças em geral. Por esse motivo, a ingestão de micronutrientes por essas fontes não vai ser muito alterada.

      Mesmo assim, a verdade é que as hortaliças (verduras e legumes) não são tão ricas assim em vitaminas e minerais, ou seja, não possuem uma densidade nutricional tão elevada quanto a maioria das pessoas acredita -- considerando as quantidades habitualmente consumidas, até mesmo pelas pessoas que consomem porções acima da média da população. Elas podem ser benéficas em outros sentidos, como pela presença de compostos bioativos. Porém, considerando apenas densidade nutricional, alguns alimentos com baixo teor de carboidratos -- como ovos, carnes, oleaginosas (nozes e castanhas) e laticínios -- são, para diversas (ou até a maioria) vitaminas e minerais, muito mais nutricionalmente densos do que as hortaliças.

      Por outro lado, ainda existe a alternativa de trabalhar com carboidratos específicos, como os FODMAPs. Se você for uma pessoa que não os digere muito bem, a produção de gás a partir desses substratos pode estar contribuindo para o refluxo. Assim, poderia ser interessante se informar um pouco mais sobre eles. Tem bastante informação na internet, inclusive listas de alimentos ricos em FODMAPs; em um dos posts sobre glúten e permeabilidade intestinal eu menciono um pouco sobre eles (caso seja do seu interessa, basta procurar na barra de busca do blog).

      Obrigado pela leitura!

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  4. Gente, pra mim que so uma flora bacteriana patogênica poderia causar refluxo. Então pelo que pude entender pode ser as bactérias do bem tbm??? Como banana verde quase todos os dias, sigo a paleo.

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  5. Já sou muitooo magra e não posso fazer low carb.

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    1. Olá, Herbenia.

      Essa divisão entre bactérias "do bem" e bactérias "do mal" não existe de verdade. Esse assunto é muito mais complexo do que separar as bactérias naquelas que "ajudam" e naquelas que "atrapalham".

      Independentemente disso, qualquer bactéria que utiliza fibras ou amido resistente como substrato energético vai produzir gases. Se a hipótese de que os gases produzidos pelas bactérias podem contribuir para o refluxo estiver correta, até as bactérias "do bem" poderiam piorar o problema.

      Mesmo assim, isso não significa que uma pessoa com refluxo, que deseja investigar se o problema está relacionado com a microbiota intestinal, vai ter que deixar de consumir fibras ou amido resistente pelo resto da vida. Se ela constatar que o refluxo está sendo piorado por fibras e/ou amido resistente, a princípio ela só precisa reduzir a ingestão desses nutrientes até que o problema passe. Depois, ela pode reintroduzir alimentos ricos nesses nutrientes para testar se eles voltariam ou não a exacerbar o problema.

      A chance da pessoa não ter novos problemas com refluxo, caso ele estivesse sendo piorado pelo consumo de fibras ou amido resistente, é grande. A composição bacteriana no intestino delgado vai ser diferente após o período em que a pessoa restringiu o consumo desses nutrientes.

      Além disso, low-carb não é sinônimo de emagrecimento. Caso você queira experimentar com low-carb e comece a perceber que está havendo perda de peso, basta aumentar a ingestão de calorias -- de gorduras e proteínas. Mesmo assim, a perda de peso provavelmente não vai acontecer, porque pessoas que já são magras têm pouca gordura para perder, e o corpo naturalmente preserva o que ele tem quando tem "pouco".

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    2. Muitooooo obrigada meu querido. Vou fazer esse teste. No caso eu estava tomando muitos probióticos tbm. Vou deixar de tomar por uns dias. As hortaliças possuem muitas fibras?
      O que eu poderia comer de salada? Muito grataaaaa

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    3. Você pode usar a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos para conferir quais alimentos vegetais possuem maior ou menor quantidade de fibras:

      http://www.unicamp.br/nepa/taco/contar/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada

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  6. QUERO PARABENIZAR PELO ARTIGO TÃO ESCLARECEDOR. APRESENTO OS SINTOMAS DE REFLUXO A UM BOM TEMPO, (AZIA,ALIMENTO QUE VOLTA A BOCA INVOLUNTARIAMENTE) E SE CONSUMO MUITA FIBRA EU FICO COM O INTESTINO PRESO.ENTÃO,CONSUMO POUCO CARBOIDRATO,INCLUSIVE OS INTEGRAIS E QUASE NADA AÇÚCAR PARA EVITAR PRINCIPALMENTE A AZIA.

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  7. Bom dia Gabriel,
    Que conselhos darias a alguém que tem refluxo e pratica musculação com vista a ganhos de massa muscular? Esta é a minha situação. Tenho receio que a diminuição drástica de hidratos de carbono comprometa os ganhos de massa ou até que me faça perder peso corporal. Eu tenho 70 kg e gostaria de pesar entre 75-80kg. O refluxo tem, naturalmente, afectado muito a minha alimentação e a minha disposição para treinar. Dentro dos hidratos, haverá alguns melhores que eu poderei tentar manter a ingestão um pouco mais elevada? Sinto que estou numa situação muito frustrante. O que faço?
    Muito obrigado!
    Joaquim

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    1. Olá, Joaquim.

      Posso sugerir duas possibilidades inicialmente.

      A primeira é experimentar com uma redução geral de carboidratos na alimentação, independentemente de continuar o treinamento de musculação ou não. E caso continue com os treinos, não se preocupar com desempenho ou resultados. Não que uma dieta low-carb vai necessariamente prejudicar seus treinos; só estou recomendando não dar muita importância a isso num primeiro momento. Porque, incialmente, seu objetivo principal seria simplesmente melhorar o quadro de refluxo.

      Caso seus sintomas sejam reduzidos ou eliminados com uma dieta low-carb, você pode voltar a pensar em desempenho e resultados. Se quiser, pode reintroduzir aos poucos os carboidratos na alimentação, para ver como seu corpo responde aos diferentes tipos e quantidades.

      E um lembrete importante: os estudos mostram que dietas low-carb não afetam negativamente o desempenho e nem os resultados para exercícios de musculação. Na prática, algumas pessoas podem precisar de um certo tempo para que o corpo se adapte a uma alimentação restrita em carboidratos, até que o desempenho seja otimizado. Mas muitas vezes esse período de adaptação nem é necessário. Se o treino for bem planejado e executado, e se a dieta estiver suficiente em calorias para o ganho de massa muscular, uma dieta low-carb a princípio não vai atrapalhar os resultados.

      A segunda opção é restringir os alimentos ricos em amido na dieta. Nesse caso, você poderia continuar consumindo frutas. Não conheço estudos que testaram essa questão experimentalmente, mas o que tenho observado na prática clínica é que as frutas são bem toleradas por pessoas que apresentam refluxo. Sendo assim, você poderia manter uma dieta um pouco mais rica em carboidrato associada ao seu treinamento, desde que as frutas sejam a fonte principal desse nutriente.

      A primeira opção que eu citei, de restringir os carboidratos de maneira geral, teoricamente é a mais “garantida” a se seguir para melhorar o quadro de refluxo. Mas você pode testar as duas e observar por conta própria o que funciona melhor para o seu caso.

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    2. João,
      Muito obrigado pela resposta e pelo detalhe da mesma! Vou mesmo reduzir bastante os hidratos e vou me entupir de proteína e gordura. Pode ser que consumindo muita gordura, tendo uma dieta muito calórica, não tenha quebras e consiga resultados no ginásio. Mas sim, o mais importante, em primeiro linha, é livrar-me dos malditos sintomas do refluxo. Aproveito ainda para perguntar:

      1) Haverá um momento do dia em que consumir hidratos seja mais aceitável? Pergunto isto porque imagino que o momento em que sofro mais mazelas no esófago/garganta seja de noite enquanto durmo. Assim, seria mais prudente consumir os poucos hidratos no inicio do dia?

      2) Tenho 70 kg, 1,77m de altura e uma compleição física entre ectomorfo e mesomorfo. Numa dieta low-carb, qual o aporte calórico diário que eu deveria consumir para conseguir ganhar peso? Quantas gramas de proteína? E de gordura? Estou a pensar ingerir diariamente 200gr de proteína, 200gr de gordura e cerca de 50gr de hidratos, perfazendo um consumo calórico de cerca de 2800 kcal. Qual a tua opinião?
      Mais uma vez, muito obrigado!
      Cumprimentos,
      Joaquim

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    3. 1) É possível que horário de consumo influencie sim. Novamente, os estudos a respeito disso são escassos, mas as poucas evidências disponíveis mostram que uma refeição rica em carboidratos pode ser o suficiente para desencadear os sintomas do refluxo logo em seguida. Por isso, se você relata sentir mais durante a noite, pode fazer sentido manter longe desse período a maior parte dos carboidratos que você optar consumir.

      2) Essas perguntas são bem difíceis de responder. Até mesmo se você fosse meu paciente, essas perguntas só seriam realmente respondidas na prática, depois de meses de experimentação de como seria a melhor distribuição de macronutrientes e calorias para o seu caso, considerando a sua individualidade como pessoa.

      Porém, considerando que você vai tentar uma dieta low-carb nesse primeiro momento, esses valores que você estipulou são relativamente razoáveis. Talvez a quantidade de calorias possa ser um pouco menor; talvez algo em torno de 2500 kcal. Você poderia, por exemplo, ficar com 160 g de proteína, 180 g de gordura e 50 g de carboidratos. Mas vale lembrar que nada disso é ciência exata. Só com o tempo e experimentações é possível saber como o seu corpo responde, tanto à distribuição de macronutrientes como à ingestão calórica.

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  8. Bom tarde João,

    Eu fui diagnosticado com gastrite moderada devido a infecção com H. Pylori e também tenho vindo a sofrer desde há alguns anos com refluxo, embora seja um refluxo que me ataca mais a garganta e boca. A endoscopia através da qual me foi diagnosticada a gastrite menciona que não há lesões ao nível do esófago.

    Segundo os médicos esta parece ser uma infecção que pode estar comigo desde a infância. Depois do segundo tratamento com antibióticos parece que erradiquei a bactéria, no entanto o refluxo e algum desconforto estomacal persistem quando me afasto de uma alimentação mais paleo.

    A tese defendida pelo João de que a diminuição do consumo de hidratos de carbono (HC) melhora o quadro de refluxo já foi, em alguns momentos da minha vida, positivamente testada por mim. No entanto, mais recentemente, ao tentar bulk alimentar (pretendo ganhar peso) com muita gordura (muita maionese caseira à base de azeite virgem extra e ingestão directa de colheres de sopa de óleo de coco) e muito pouco HC parece me ter causado, também, algum desconforto estomacal / sensação de inflamação (não testei por muito tempo).

    No seguimento do que descrevi faço algumas questões:

    1) Existe, em alguns casos, alguma relação entre a gastrite e o refluxo? Será que a H Pylori que, em princípio, mantive no meu organismo por vários anos foi a causa de tudo? (tendo em conta que tenho gastrite e refluxo a resposta a esta pergunta pode me ajudar bastante a compreender certos pormenores e respostas a alguns testes alimentares que fui fazendo bem como a diferentes tipos de suplementação e medicamentos que experimentei)

    2) Será que, tendo em conta a gastrite, o problema não é somente os HC mas simplesmente comer muito? Será que o meu estômago deixou de conseguir “processar” uma dieta hipercatólica?

    3) Num caso como o meu, o que sugeriria, tendo em vista que pretendo minimizar ao máximo o refluxo e melhorar o quadro da gastrite (e quem sabe, revertê-la) mas também gostaria de ganhar peso (perdi bastante peso com tudo isto). Parece que estou num quebra-cabeças sem solução fácil, inclusive já equaciono tentar algum ciclo hormonal (algo que nunca fiz nem nunca precisei quando era mais novo e podia comer o que queria) para me auxiliar no ganho de massa muscular.

    Agradeço desde já a disponibilidade,
    Joaquim

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    Respostas
    1. dieta hipercalórica*, e não "hipercatólica" :)

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    2. Olá, Joaquim.

      1) Pode sim existir relação entre gastrite causada por H. pylori e refluxo, mas até o momento a literatura científica não sugere isso. Sendo assim, é difícil afirmar que a infecção por H. pylori é a causa de tudo. Considerando a aparente ausência de relação causal entre H. pylori e refluxo, é mais provável que o refluxo seja originado por outros fatores.

      2) Existem evidências mostrando que a densidade calórica por si só parece não influenciar a ocorrência de refluxo. Ou seja, se testarmos duas refeições diferentes com o mesmo volume, alterando apenas a quantidade de calorias entre elas, a probabilidade de ocorrência de refluxo não vai ser diferente entre as duas refeições. Por outro lado, não sei afirmar com muita precisão se o mesmo vale para a questão de um maior volume alimentar aumentar a chance de refluxo, porque desconheço estudos que testaram essa hipótese. Porém, se eu fosse apostar, diria que um maior volume alimentar seria uma boa hipótese para o aumento na probabilidade de mais episódios de refluxo. Inclusive, existe pelo menos um estudo mostrando que comer rápido pode aumentar a frequência de episódios de refluxo. E isso quer dizer pelo menos duas coisas. Primeiro, o mais evidente é que simplesmente comer mais devagar pode ajudar. Segundo, comer mais rápido significa que nos primeiros minutos o estômago está sim recebendo um maior volume alimentar; logo, isso acaba sendo uma evidência indireta de que comer em grandes volumes poderia facilitar a ocorrência mais frequente de episódios de refluxo.

      Densidade calórica e refluxo:
      https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11148443/

      Comer mais rápido e refluxo:
      https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15330896/

      3) Minha primeira sugestão seria melhorar o quadro de gastrite e refluxo independentemente do ganho de peso. Sei que às vezes é difícil lidar com uma grande perda de peso, mas às vezes as escolhas mais acertadas nem sempre são as mais fáceis. Seu corpo provavelmente não vai continuar perdendo peso infinitamente, desde que esteja ingerindo uma quantidade minimamente razoável de alimentos e calorias. Depois que estiver melhor de saúde, eu voltaria o foco para a parte do ganho de peso. Só não posso oferecer diretrizes muito específicas porque casos como esses geralmente são bem complexos. Mas me coloco à disposição para tirar dúvidas pontuais. Pode ser por aqui mesmo, porque suas dúvidas podem ser as dúvidas de outras pessoas.

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    3. Muito obrigado pela resposta João!

      Brevemente vou começar a ser acompanhado por uma nutricionista para me ajudar e motivar. E vou sim aceitar a disponibilidade do João em ir me tirando algumas dúvidas.

      Quero partilhar algumas análises que faço sobre a minha situação e um caminho que penso talvez seguir.

      Se o meu problema fosse somente o refluxo, e tendo em conta que não apresento lesões ao nível do esófago então eu gostaria de tentar a suplementação com enzimas digestivas e com hidrocloreto de betaína (HCB) no entanto já tenho percebido (as poucas vezes que tomei) que este tipo de suplementação me cria algum desconforto estomacal (ligeira sensação de dor), ou seja mais acidez no estômago torna-se um problema, muito provavelmente devido à gastrite.

      Assim, equaciono se não seria interessante fazer omeprazol (ou semelhante) durante um período de tempo razoável. Sobre este assunto já tive opiniões distintas de diferentes médicos, uns apontando para uma toma prolongada (uns 6 meses) de 20mg/dia para ajudar a melhorar o quadro da gastrite e outros a dizer para não tomar omeprazol nenhum. Tive momentos no meu passado recente em que a utilização de omeprazol me ajudou a ganhar 7 kilogramas em 2 meses, pois possibilitou-me comer de tudo e muito, treinava bem e sentia-me óptimo… até que um dia as náuseas e o enfartamento regressaram. Perdi a motivação, voltei a comer pouco e acabei por ir perdendo o que tinha ganho, foi aqui que fui fazer a endoscopia e descobri que tinha gastrite e H. Pylori. A questão que me faço é, será que agora com a H. Pylori erradicada seria interessante voltar ao omeprazol mas tendo mais cuidado com a alimentação? Ou seja, um processo em que não me atirava à farinha de aveia, ao leite integral e aos suplementos hipercalóricos, pelo contrário manteria uma alimentação mais paleo (aquela que me reduz alguns sintomas e elimina completamente outros) enquanto mantenho a minha acidez do estômago baixa com o omeprazol.

      A alimentação paleo baixa em hidratos e processados ajudaria no quadro do refluxo e na diminuição da irritação do estômago enquanto o omeprazol me ajudaria, talvez, numa aceleração da cicatrização da gastrite.

      Sei que estou a fazer uma questão complicado, e como o João refere, casos como o meu são geralmente bem complexos mas ainda assim gostaria de ter algum feedback sobre o protocolo que estou a sugerir.

      Mais uma vez, muito obrigado,
      Joaquim

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    4. Embora possa existir relação, me parece que a gastrite e o refluxo têm causas diferentes no seu caso. A não ser que o omeprazol seja utilizado como parte do tratamento de H. pylori, e consequentemente da gastrite propriamente dita, não acho que vai ajudar na parte do refluxo.

      Apesar de você ter relatado que fez vários testes, ainda tem grande chance do refluxo ser causado por um ou mais fatores da sua alimentação. E por mais que testar um alimento por vez seja de certa forma cansativo e gaste um tempo considerável, ainda é a melhor forma de avaliar até que ponto os alimentos da dieta podem estar influenciando o quadro de refluxo.

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    5. Bom dia João,

      Decidi ir a uma consulta de nutricionista. A profissional que me atendeu sabendo do meu quadro de gastrite e possível refluxo não parece ter dado grande importância ao meu relato que os hidratos de carbono (HC) me faziam mal, nem tão pouco à teoria de superprodução bacteriana na inicio do intestino delgado que é exposta nesta publicação. A nutricionista considera que eu devo começar a introduzir os HC aos poucos até voltar a níveis elevados que me permitam ganhar peso. Quer que eu comece com 200g e que depois passe para 300g e assim por diante.

      Apesar de não se mostrar favorável à alimentação pobre em hidratos de carbono que tenho seguido, e de considerar que não é uma boa alimentação para uma boa manutenção de massa magra, a profissional parece ter ficado um pouco surpresa com a minha avaliação corporal: o sotware apontou uma nota de 79 (de 0 a 100) à minha composição corporal, indicando que a minha massa muscular estava boa em todas as regiões do meu corpo e que a massa gorda estava normal na zona do tronco e baixa nos braços e pernas. A balança deu um peso de 67 kg (gostava de pesar 75-80kg), tenho 1,76m e 35 anos de idade.

      Algumas das considerações da nutricionista foram que:
      - Não conseguirei ganhar massa muscular sem HC porque as fibras musculares são essencialmente constituídas por água e que é necessário haver glicogénio dentro das fibras para uma eficiente hidratação (e consequente aumento de volume) das mesmas.
      - Dietas muitos restritas em HC, como a cetogénica, causam descontrolo hormonal a nível do cortisol, podendo provocar stress.
      - Embora não pareça ser muito seduzida pelas dietas paleo, considerou que uma dieta em que vou buscar todos os HC que preciso à fruta talvez seja uma possibilidade.

      Já que fui à consulta, decidi introduzir mais HC na dieta e os resultados têm sido:
      - Ganhei cerca de 1kg, tenho feito muito pouco exercício.
      - Por agora tenho me sentido muito bem do estômago, tenho tomado mastic gum de manhã em jejum e, geralmente, sucralfato às refeições.
      - Surgiram de novo alguns problemas nas vias superiores como: formação de cáseos nas amígdalas, sensação de inflamação na garganta, mais espirros e maior produção de muco, língua branca.
      - Maior cansaço e algumas dores de cabeça.

      Peço ao João algumas considerações a este meu depoimento, essencialmente às considerações da nutricionista que me avaliou.

      Muito obrigado,
      Joaquim

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    6. Olá, Joaquim.

      Não tenho todas as informações sobre a sua consulta com essa nutricionista, então minha avaliação não pode ser muito completa. Mas, sendo bem sincero, essa profissional parece ter uma visão um pouco limitada sobre os efeitos de dietas low-carb e paleo na composição corporal e na saúde como um todo.

      Porém, apesar de a princípio não concordar com boa parte do que você relatou do discurso dela, isso não quer dizer que consumir mais carboidratos não poderia levar a uma melhora do seu quadro. Como falei antes, casos como esse geralmente são bem complexos. Muitas vezes são necessários vários e vários testes para se chegar na melhor forma de lidar com o problema.

      Como você optou por testar uma nova abordagem nesse momento, minha sugestão é seguir essa linha da maneira mais constante possível, para que fique claro como essa estratégia vai afetar especificamente o que você está buscando melhorar. E ao mesmo tempo ficar bem atento aos efeitos adversos que podem surgir, como esses que você relatou agora que começou a nova abordagem. Vale lembrar que às vezes podem ser alimentos específicos, e não necessariamente a maior ingestão de carboidratos por si só, que leva ao aparecimento de efeitos adversos. Então você pode prestar atenção nisso também.

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